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Un’arma male utilizzata in prevenzione primaria: l’ imaging cardiovascolare.
Eugenio Picano Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche Parole chiave: Aterosclerosi, Homer, prevenzione, rischio, Ulisse
L’iceberg clinico dell’aterosclerosi La strategia di ricerca dell’aterosclerosi in prevenzione primaria poggia su solide basi scientifiche, cliniche e sociali: l’aterosclerosi è una malattia della specie nel mondo occidentale (1); la morte improvvisa e l’infarto miocardico possono essere la manifestazione d’esordio, devastante e a volte irrimediabile, della malattia (2); e prevenire, si sa, è meglio che curare, secondo il mantra comunemente accettato nelle società opulente (3). Nell’ambito di questa generale filosofia di prevenzione primaria, la sontuosa diagnostica per immagini di ultima generazione domina il mercato e ipnotizza il paziente, incline di suo a sottoporsi a ogni genere di valutazione. Le immagini consentono di sostituire un generico dosimetro di rischio di popolazione (l’età, il sesso, il livello di glicemia e colesterolo, la proteina C reattiva, ecc) con un dosimetro di rischio individuale (il danno effettivo che quel rischio ha procurato nel singolo paziente) (4): la placca carotidea, la disfunzione regionale miocardica o l’ipoperfusione da stress, la stenosi coronarica. La freccia appuntita nell’arco della prevenzione sembrerebbe oggi – indiscutibilmente – la CT coronarica, che realizza il vecchio sogno di un imaging anatomico non invasivo della coronaria senza cateteri e a costi accessibili (5). La tentazione irresistibile è quella di guardare le coronarie a tutti, con una rappresentazione non invasiva nell’anatomia coronarica e nei cambiamenti della struttura della parete, che anticipa anche di decenni la comparsa delle alterazioni di perfusione miocardica e delle modificazioni funzionali durante stress. Questa rivoluzione concettuale dovuta alla disponibilità di una tecnologia “disruptive” – sradicante le precedenti abitudini, che cambia cioè i paradigmi pre-esistenti - si è tradotta in un’esplosione scientifica e commerciale, sostenuta da un messaggio chiaro e convincente: immagini “belle” (semplici da capire anche per il profano) e facilmente ottenibili di stenosi coronarica, che altrimenti sarebbero rimaste nascoste, danno l’opportunità di intervenire precocemente, evitando ricoveri, cateteri, infarti e morte improvvisa. In questo come in altri campi di prevenzione primaria (ad esempio oncologico, per mammella, colon-retto e cancro al polmone), la diagnostica per immagini esercita un fascino irresistibile su medici, politici, e pazienti – soprattutto se poco o nulla viene detto di rischi e danni (6).
La piramide del rischio, Ulisse, e Homer L’approccio è logico e sapientemente popolarizzato nei grandi giornali scientifici e nei media. Dalla piramide della popolazione generale, le carte del rischio aiutano ad identificare i soggetti sani a rischio più che minimo, anche con l’ausilio di biomarcatori chimici. Così, negli Stati Uniti, tra gli asintomatici, si stimano in circa 50 milioni gli “worried well”, asintomatici a rischio non bassissimo (7), e a questi Tab. 1. Rischi a lungo termine associati a screening a tappeto per aterosclerosi su 50 milioni di Statunitensi asintomatici.
Costi biologici a lungo termine di popolazione dello screening coronarico con diagnostica per immagini su 50 milioni di statunitensi. Le dosi effettive (responsabili degli effetti biologici) sono stimate dalle Linee Guida 2001 della Comunità Europea sulla diagnostica per immagini e successive modifiche (15). I rischi sono stimati, per un uomo di 50 anni, dal rapporto BEIR VII (2006) del Consiglio Nazionale delle Ricerche Statunitense (13). Tali rischi vanno aumentati di un terzo nella donna, dimezzati per una persona anziana di 80 anni, e quadruplicati per un bambino di meno di un anno.
si propone lo screening con tecniche di immagine, dallo spessore medio-intimale carotideo con gli ultrasuoni (8,9) fino – per chi se lo può permettere – alla CT coronarica, che consentirà - ce lo dice anche in copertina Times Magazine (10) – di identificare la malattia coronarica in fase preliminare, consentendo così interventi salvavita come lo stenting coronarico. In ambienti evoluti e opulenti, la CT è un fringe-benefit per i dirigenti d’industria appena assunti o anche un grazioso cadeau familiare, ad esempio per la festa del papà (11). Neanche mille dollari, e esorcizzerai la grande paura di morire d’infarto a 50 anni. Se della diagnostica per immagini si valuta solo o soprattutto il beneficio, è difficile resistere alla tentazione di un bombardamento a tappeto nella ricerca di aterosclerosi in prevenzione primaria. Quello che rende meno attraente la strategia dell’uso permissivo di imaging in prevenzione primaria è l’inclusione dei danni (acuti e subacuti, entro ore o giorni) e del rischio a lungo termine (nel caso dei test ionizzanti) nella valutazione di appropriatezza (12). E’ la Sindrome di Ulisse, da esame ad esame, del cinquantenne ricco e asintomatico che nel centro ad alta tecnologia viene sottoposto a tutti gli esami possibili, naturalmente con elevata possibilità di risultati discordanti che inevitabilmente portano alla coronarografia, con relativo indotto di rivascolarizzazione di fatto dettata dall’anatomia, che poco o nulla ha a che fare con difetti lievi di perfusione o dubbie alterazioni di cinetica visti con questa o quella metodica di immagine. La Sindrome di Ulisse coinvolge direttamente o indirettamente 3 personaggi chiave della società: il paziente-Ulisse, che cumula qualche migliaio di radiografie del torace (alla base dei rischi a lungo termine); il commercialista di Ulisse, che coprirà costi esorbitanti per uno screening che poteva risolversi con ECG da sforzo e forse un ecocardiogramma a riposo; e l’avvocato di Ulisse, che attiverà un certo numero di cause per danni, particolarmente inaspettati dal paziente vista la sua condizione di iniziale benessere. Soprattutto a livello di popolazione, l’uso di tecniche di screening con esposizione radiologica implica danni di popolazione consistenti – tabelle di rischio BEIR 2006 alla mano, generate dal Consiglio Nazionale delle Ricerche Statunitense assieme alla NASA, al Ministero della Difesa e all’Environmental Protection Agency (13). Fare lo screening su 50 milioni di americani asintomatici con il calcium-score genera 10.000 nuovi cancri in un anno; con la scintigrafia con Sestamibi 50.000 cancri; con la cardio CT, 75.000 cancri (che raddoppiano con scan senza gating, si dimezzano con utilizzo di tecniche con risparmio di dose) (Tab. 1). L’aspetto del danno a lungo termine è particolarmente rilevante se si considera che i soggetti sono sani, la garanzia del tagliando (scintigrafico o radiologico) svanisce dopo 1 o 2 anni, e il rischio radiologico è cumulativo (14). Certo, se il rischio a lungo termine è invece ignorato, o minimizzato, o negato, tutti gli algoritmi tornano e non ci sono obiezioni – se non economiche – alla diagnostica per immagini con tecnologie stato dell’arte in tutti i campi, dal cardiologico all’oncologico. A quel punto, alla Sindrome di Ulisse del paziente si è aggiunta una assai più pericolosa Sindrome di Homer del medico che prescrive o esegue l’esame. L’Homer di cui si tratta non è il sommo poeta greco, ma Homer Simpson, responsabile della Sicurezza nella centrale nucleare di Springfield, e che tutto ignora e trascura dei principi elementari di sicurezza e prevenzione che, teoricamente, dovrebbe essere lui a tutelare. Non sfigurerebbe, il caro vecchio Homer, a capo di un moderno dipartimento di cardio-imaging avanzato, dove tutto si sa di fisiopatologia tecnologia e budget, e nulla si vuole intendere di sicurezza appropriatezza e rischi.
Prevenzione: verso Itaca? Se oltre a quello che c’è davanti all’immagine si considera anche quello che c’è dietro – i costi e i rischi – i nostri algoritmi cambiano radicalmente. Va benissimo una caratterizzazione clinica del rischio, e va anche bene nei pazienti a rischio medio-alto fare dei test: l’ECG da sforzo, o magari la valutazione dello spessore medio-intimale carotideo, che permette di sostituire una dosimetria di rischio generica di popolazione con una dosimetria individuale, basata su un marcatore prossimale di aterosclerosi e predittore prognostico noto. Andrebbero forse evitati esami troppo rischiosi, troppo costosi, con eccessivo carico biologico (15). Può darsi che questo atteggiamento vada contro la strategia di “sterminio dei sani” imposta con dolce violenza al sano evoluto dei nostri Paesi occidentali. Ma è anche vero che appare il modo migliore per evitare di scrivere, con l’uso inappropriato e aggressivo della diagnostica per immagini, un altro capitolo della nemesi medica (16): già oggi si stima che la sola CT causi negli Stati Uniti circa il 2% di tutti i cancri (17-19). Non a caso l’International Atomic Energy Agency ha recentemente promosso una strategia di implementazione del Principio di Giustificazione in radiologia basato su tre A: Awareness (consapevolezza, di dosi e rischi tra medici e pazienti, il cui strumento essenziale è un consenso informato trasparente, chiaro e onesto); Audit (verifica dell’appopriatezza della prescrizione radiologica, non diversamente da quanto già si verifica per la prescrizione di farmaci); e Appropriateness (perché dal 20% al 50% degli esami sono inappropriati, anche negli ambienti più evoluti e in assenza di incentivazione economica) (20). In epoca di tagli tetti e tasse, l’uso appropriato della diagnostica per immagini nella prevenzione primaria di aterosclerosi appare poi l’unica strada percorribile verso una sanità sostenibile, anche se questo collide contro collaudate abitudini incoraggiate da una ormai insostenibile visione paternalistica (“Fidati di me, l’esperto sono io”) e efficientistica (“Non ho tempo da perdere”) della nostra professione. Se poi tutto questo oltre che clinicamente plausibile, economicamente conveniente, e socialmente vantaggioso è anche etico, pazienza.
Bibliografia
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