|
L’I. M. A. IN FASE INIZIALE: LE COSE DA FARE E QUELLE DA NON FARE
E.Murena S.Tortorella Unità Operativa di Cardiologia- UTIC Ospedale S.Maria delle Grazie Pozzuoli ASL NA 2
Il fattore tempo, “time is muscle” , da anni risulta il punto cruciale su cui intervenire e spendere tutte le nostre risorse umane e tecnologiche affinché la gestione nella fase acuta dell’infarto del miocardio (IMA) possa arrecare benefici al paziente in termini di prognosi a breve e lungo termine. Le ultime linee guida dell’European Society Cardiology (ESC) (1) e dell ACC/AHA (2) pongono maggiore enfasi su tre punti fondamentali strettamente collegati tra loro, che convergono tutti sulla tempestività di un intervento rapido sul management dell’ IMA nelle fasi precocissime (l’importanza della prima ora – la “golden hour”).
Le prime tre cose da fare:
Tutto ciò per ridurre significativamente i tempi dal “first contact medical” (FMC) to “Balloon” per la migliore terapia (PCI Primaria) (3) da destinare al paziente. L’ottimale trattamento dei pazienti con IMA richiede l’utilizzo di un efficace sistema di emergenza (118), fulcro centrale e fondamentale per gli snodi decisionali da intraprendere immediatamente e collegato con una rete di ospedali locali con protocolli concordati-condivisi-deliberati. E’ necessario, difatti, che le istituzioni ospedaliere si muniscano di “percorsi critici” per codificare modelli gestionali adatti alla propria struttura (4). La creazione di una rete è vitale perché, durante la prima ora dell’ IMA, ove si registra il più alto tasso di mortalità con alta incidenza di arresto cardiaco extraospedaliero, non si agisca soltanto con la preparazione, capacità professionale e le buone intenzioni degli operatori sanitari con conseguente possibile dispersione di risorse e tempi, ma che l’intervento sul campo sia razionale-capillare-essenziale (5). In conclusione, la rete per il cardiopatico acuto deve garantire.
Cose da fare:
Cosa fare nei pazienti con infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato (STEMI):
- I cardini sui quali applicare il trattamento riperfusivo sono rappresentati da:
a) Presentazione clinica: (tempo di ischemia, estensione del miocardio a rischio, comorbilità); b) Risorse disponibili: (efficacia sistema 118, trombolisi preospedaliera (TBL), pronta disponibilità dei laboratori di emodinamica); c) Contesto organizzativo: (modalità di accesso alle cure, diagnosi preospedaliera, distanza) Gli elementi di ottimizzazione che permettono di migliorare la “terapia organizzativa” sono rappresentati da:
Cose da fare:
Pertanto l’ambulanza non è più considerata solo mezzo di trasporto, ma luogo di diagnosi, triage e selezione del paziente. In sintesi: Cose da fare:
Cose da non fare: “Sforare” questi tempi vitali
Cose da fare:
d) TBL, se indicata, secondo protocolli condivisi tra PS e cardiologia. Cose da non fare: “Sforare” questi tempi vitali
Raccomandazioni dell’L.G. – E.S.C. per i tempi di terapia riperfusiva. INDICAZIONE GENERALE: in tutti i pazienti con dolore toracico e sopra slivellamento ST < 12 ore (1° A). PCI PRIMARIA: trattamento preferenziale se eseguito quanto prima possibile dal F.M.C. da un’ equipe medica specializzata (1° A). L’intervallo di tempo tra F.M.C. e il primo gonfiaggio del pallone deve essere sempre < 2 ore e non deve superare i 90 minuti nei pazienti giunti precocemente (entro le 2 ore) e che presentano un infarto esteso con un basso rischio emorragico (1° B). La PCI primaria è, inoltre, indicata in pazienti in shock ed in quelli con controindicazioni alla TBL, indipendentemente dal tempo trascorso (1° B).
TERAPIA FIBRINOLITICA: in assenza di controindicazioni e quando la PCI primaria non può essere eseguita entro i limiti di tempo raccomandati (1° A).
Cosa fare nei pazienti con infarto acuto del miocardio non ST sopraslivellato (NSTEMI):
Ricovero in UTIC (ancora molti pazienti vengono trasferiti in reparti non idonei). “Rete di trattamento”, tale da garantire un elevato standard di cura ( più “soft” rispetto alla rete dello STEMI). Un trattamento aggressivo immediato è richiesto (entro la 1° ora) solo in pazienti con angor continuo, persistente alla prima osservazione, angina refrattaria o ricorrente, segni di scompenso, ipotensione o instabilità emodinamica - aritmie ventricolari maggiori. Per gli altri pazienti a medio-alto rischio, la coronarografia può essere posticipata a 24-72 ore. Per pazienti a basso rischio: strategia conservativa.
Purtroppo le raccomandazioni basate sull’evidenza clinica sul rispetto dei tempi di riperfusione, non hanno sempre un riscontro nel mondo reale, ove vi è ancora difficoltà a trasferire i pazienti nei tempi richiesti ad un centro di emodinamica e ad effettuare entro le canoniche 2 ore la PCI primaria (6-7). Vi è stato solo un lieve miglioramento nei ritardi preospedalieri, ma in un arco di tempo lunghissimo dal 1999 al 2006 (8). In conclusione sono due le modalità che possono concorrere all’accorciamento dei tempi dall’inizio dei sintomi. Cose da fare:
Sono, pertanto, poche ma essenziali le cose da fare per un paziente che giunge alla nostra osservazione entro 1 ora dall’IMA E le cose da non fare! Fondamentalmente una: non perdere tempo e assicurare al paziente la terapia riperfusiva più idonea nel contesto temporale, logistico ed organizzativo (TBL o PTCA purchè si faccia presto). Ogni paziente con IMA merita la riperfusione sino a 12 ore dall’inizio dei sintomi.
BIBLIOGRAFIA
1) Van De Werf , Bax, Betriu The task force of the management of st-segment elevation acute myocardial infarction of the esc Eur Heart J 2008; 29:2909-2945 2) Antman, Hand : Guidelines ACC-AHA Circulation 2007; 117:296-2329 3) Keeley, Boura : Primary Angioplasty versus intravenours thtrombolytic therapy Lancet 2003; 361: 13-20 4) Documento di consenso: la rete interospedaliera per l’emergenza coronarica. Ital heart J 2005; 6:5S-26S 5) Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia: G.I.C. : 2009 vol. 10 suppl. 3 6) NRMI. Hospital delays in reperfusion for ST-AMI Circulation 2006; 114: 2019-2025 7) Vienna Stemi Registry Circulation 2006; 113: 2398-2405 8) Grace Registry Eur Heart J 2008; 29:609-617
|
