Scompenso Cardiaco:

dal documento di Consenso alla comunità’

 

 Francesco Mazzuoli

Azienda ospedaliero-universitaria di Careggi Firenze

 

Nell’anno 2005 la nostra Associazione ha promosso una Consensus Conference sullo scompenso cardiaco (SC) coinvolgendo tutte le Società Scientifiche delle figure professionali coinvolte nell’assistenza a questi pazienti ed anche il Ministero della salute, l’ Istituto Superiore di Sanità (ISS), alcune Agenzie Regionali ed alcune Aziende sanitarie Locali. Dal grande lavoro svolto dalle varie commissioni è originato un documento che stabilisce l’organizzazione della gestione del paziente con SC in Italia.  L’interesse per la sindrome dello SC nasce in primo luogo dai numeri: è oramai divenuta la prima causa di ricovero in ospedale per una patologia cronica. Questo naturalmente comporta un enorme carico economico, da cui deriva la necessità di razionalizzare il percorso di malattia cercando di ridurre al massimo il numero dei ricoveri, principale fonte di spesa sanitaria. Contemporaneamente è in atto in Italia il tentativo di ridurre al massimo possibile i posti letto ospedalieri e di dedicarli esclusivamente ai pazienti acuti (chiusura dei piccoli ospedali, ospedale strutturato per intensità di cure).  

Da tutte queste evidenze, risulta chiaro come il percorso diagnostico terapeutico dello SC debba essere effettuato per lo più al di fuori dell’ospedale. A questo proposito sono nati vari progetti sotto l’egida sia del Ministero della Salute che delle varie regioni, che tendevano a spostare il centro dell’attenzione dall’ospedale al territorio. Questo non è stato facile perché si tratta di accordare due tipologie di medici: gli ospedalieri che sono dei dipendenti pubblici e i medici di medicina generale (MMG) e gli specialisti extraospedalieri, che sono dei liberi professionisti convenzionati col sistema sanitario nazionale (SSN).  La stragrande maggioranza dei progetti cercava non solamente di curare i pazienti con SC al di fuori dell’ospedale, ma si basava in maniera prevalente sulla prevenzione degli episodi di instabilizzazione che caratterizzano la patologia. Da questo deriva una nuova modalità di agire dei MMG che dovrebbero mettere in atto quella che viene chiamata medicina di iniziativa rispetto alla tradizionale medicina di attesa. In altre parole dovrebbero valutare periodicamente, con tempistiche differenziate in base alla gravità della malattia i loro pazienti con SC cardiaco già clinicamente manifesto, ma anche i paziente asintomatici a rischio di presentare in futuro uno SC. Questo evidentemente comporta un aumento della quantità e della qualità del lavoro per cui i MMG chiedono un riconoscimento, di norma di tipo economico. L’ostacolo naturalmente non è di poco conto, particolarmente in questo periodo di drammatica riduzione delle risorse ed è stato affrontato in maniera diversa nelle varie realtà locali.

Io insieme ad un gruppo di MMG che conosco da tempo ho fatto un tentativo di percorso (che ho già presentato anche in questo congresso) che proverò a riassumere in breve. Tra l’altro questo progetto ha avuto il riconoscimento del Ministero della Salute che lo ha inserito come capofila nei progetti cofinanziati, sia dalla Regione Toscana che lo ha fatto proprio (anche se insieme ad altri). Trattandosi di un progetto “ministeriale” non era possibile nessuna remunerazione per i partecipanti. Questo è stato il primo ostacolo; la soluzione è stata facilitata dal fatto chi i MMG del progetto erano riuniti in un Cooperativa: in cambio della partecipazione al progetto sono stati forniti degli strumenti (apparecchio per la misurazione del BNP) e del personale (parziale finanziamento per un infermiera che lavorava per i medici della cooperativa e azione sui medici responsabili del distretto relativo per far dedicare al progetto almeno uno degli infermieri a loro disposizione). Dopo una iniziale formazione per medici ed infermieri, ogni MMG dei 15 scelti tra i soci della cooperativa sceglieva in accordo con lo specialista ospedaliero, quelli tra i suoi pazienti che avevano un SC o erano ad alto rischio di averlo. Veniva fatta una prima visita di arruolamento per i pazienti, utilizzando anche gli accertamenti già eseguiti quando fossero stati presenti, ed il paziente entrava nel progetto. Il MMG (o l’infermiere del territorio) organizzavano una serie di controlli periodici, temporizzati secondo la gravità del caso. In caso di una instabilizzazione del quadro veniva messo in atto un contatto con lo specialista ospedaliero di riferimento da parte del MMG attraverso l’invio di una mail al call center appositamente organizzato, che allertava lo specialista. L’alternativa, specialmente nei casi più urgenti (ma sono stati molto pochi) era costituita dal telefono cellulare. In questo modo gran parte dei casi sono stati risolti dalla sola comunicazione informatica, mentre i più complessi ricevevano un appuntamento in tempi rapidi (uno-tre giorni) oppure venivano ricoverati, se nel caso, con una via preferenziale.

I risultati dei primi due anni di studio pilota sono stati estremamente soddisfacenti, sia per gli specialisti che per i MMG che per i pazienti. Gli specialisti visitavano i pazienti solamente quando era necessario e ricoveravano solo per problemi non risolvibili a domicilio. I MMG dopo un iniziale periodo di rodaggio riuscivano a gestire meglio anche i pazienti in classe più avanzata, certi di avere all’occorrenza il supporto dello specialista. Significativo il fatto che dopo i primi mesi si è osservata una riduzione sia delle chiamate dei pazienti a 118, sia delle richieste di consulenze dei MMG agli specialisti. Molto alto anche il gradimento dei pazienti, e dei loro familiari, che hanno ridotto non solamente i ricoveri, ma anche gli spostamenti da casa all’ospedale, anche per una visita, che comportano spesso dei disagi sia per il paziente che per i suoi parenti.

            Questo progetto è facilmente esportabile ad altre realtà; meglio se i MMG sono organizzati tra di loro ma si sta valutando di fare il progetto anche con singoli MMG. La cartella informatizzata del paziente è disponibile per chi volesse aderire al progetto e la riduzione dei costi è ben dimostrata.