Il cuore oggi e domani 2008

INFARTO MIOCARDICO ACUTO:

QUANDO LA PCI PRIMARIA, QUANDO LA TROMBOLISI

Roberto Violini e Claudia Pandolfi

UO Cardiologia Interventistica. A. O. S.Camillo – Forlanini Roma

Dall’inizio degli anni ’80, quando Hartzler presento’ la sua casistica di angioplastica coronarica nell’infarto miocardico acuto 1 , il dibattito sul trattamento invasivo dell’infarto miocardioco acuto (AMI) non ha avuto pause.

Nonostante la superiorita’ della PCI primaria (PCIp) sulla trombolisi (TR) sia stata ormai ampiamente dimostrata 2-3, la terapia farmacologica ha ancora ampi spazi di applicazione 4.

Prima di tutto e’ importante riassumere i punti principali che caratterizzano al giorno d’oggi il trattamento dell’AMI:

1. nei pazienti ad alto rischio o con controindicazione alla trombolisi, la PCIp determina un vantaggio in termini di mortalita’ 2-5

2. la precocita’ dell’intervento nelle prime ore dall’insorgenza dei sintomi costituisce il principale determinante del successo, per cui se non e’ immediatamente disponibile la PCIp, la TR e’ il trattamento di prima scelta 6-7

3. per incrementare la sua efficacia la TR piu’ che un singolo trattamento farmacologico deve divenire elemento di una piu’ ampia strategia: pertanto essa deve essere seguita da una PCI rescue in caso di insuccesso o da una coronarografia precoce (entro 24-48 h) in caso di successo, così da ottenere una rapida stratificazione prognostica, ma soprattutto la prevenzione del reinfarto e dell’angina postinfartuale, che costituiscono il tallone d’Achille della TR 8-9

4. la differenza dei risultati tra trattamento invasivo e farmacologico aumenta a favore della PCIp dopo le 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, per cui piu’ è tardiva la presentazione in Ospedale, più e’ vantaggiosa la riperfusione meccanica 10-11

5. migliori risultati si ottengono facendo precedere alla PCI la rimozione del trombo con sistemi di aspirazione 12

6. il trattamento farmacologico di accompagnamento migliora i risultati di entrambi gli approcci, per cui la somministrazione precoce di Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa e’ indispensabile 13, mentre la doppia antiaggregazione a lungo termine e’ fondamentale dopo entrambi i trattamenti 14

7. in corso di PCIp l’impianto di stent e’ praticamente obbligatorio 15;

8. lo stent a rilascio di farmaco, per quanto sicuramente efficace, come dimostrato da vari trial randomizzati 16-17, e verosimilmente sicuro, come riportato da varie metanalisi 18-19, non trova ancora una definita indicazione per la necessita’ del trattamento a lunghissimo termine con due antiaggreganti 20. Cio’ avviene perche’ in malati trattati in urgenza, possono non essere evidenziati immediatamente fattori di rischio emorragico (spontaneo o legato alla necessita’ di successivi interventi chirurgici).

9. la precocita’ della trombolisi (per es. trombolisi preospedaliera) permette di ottenere risultati sovrapponibili alla PCIp almeno nei pazienti trattati nelle prime 3 ore dall’insorgenza dei sintomi 6

10. nonostante tutto, ancora oggi, in qualunque registro o survey, la percentuale di malati che non ricevono nessun trattamento riperfusivo e’ ancora molto vicina al 20%!

11. la proliferazione dei Laboratori di Cardiologia invasiva non ha completamente migliorato la possibilita’ di effettuare la PCIp, poiche’ la maggior parte dei Centri non effettua un’attivita’ H24.

Quindi dal punto di vista pratico e’ importante sottolineare che il target per un trattamento efficace, non deve essere la PCIp a tutti i costi, ma la corretta applicazione delle linee guida.

Le raccomandazioni sono:

1. garantire un trattamento riperfusivo al maggior numero di pazienti

2. preferire la PCIp nei seguenti sottogruppi di pazienti 9:

a. AMI anteriore ampio o con evidenti fattori di alto rischio

b. Shock cardiogeno

c. Controindicazione alla trombolisi

d. Presentazione dopo la 6 ora

3. garantire la PCIp entro 2 ore dal primo contatto sanitario 20

4. preferire la strategia trombolitica in pazienti 9:

a. con basso rischio ricoverati in Ospedale senza Cardiologia interventistica

b. con presentazione precoce (< 3h dall’esordio dei sintomi) se non e’ possibile effettuare immediatamente la PCIp 6

c. in pazienti a presentazione non precoce se la PCIp non puo’ essere effettuata entro 2h

5. effettuare programmi di screening precoce preospedaliero del dolore toracico con effettuazione e trasmissione dell’ECG ad un Centro di riferimento, che permettono una stratificazione immediata con possibilita’ di personalizzare il trattamento in base al profilo del paziente, ricoverando in Ospedale con possibilita’ di PCI p i pazienti ad alto rischio ed effettuando la trombolisi preospedaliera nei pazienti non ad alto rischio 21

Bibliografia

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21. Linee guida ESC 2008, in press

22. Garvey JL, MacLeod BA, Sopko G, Hand MM; National Heart Attack Alert Program (NHAAP) Coordinating Committee; National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health. Pre-hospital 12-lead electrocardiography programs: a call for implementation by emergency medical services systems providing advanced life support--National Heart Attack Alert Program (NHAAP) Coordinating Committee; National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3):485-91.