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l’ ecostress : Quando, perché E COME ESEGUIRLO Quando, e perchè non ESEGUIRLO
Sergio Severino, Antonello D’Andrea, Maria Macrino, Marco Pascotto, Agata Lamberti, Alfonso Martiniello, Sergio Padula, Pio Caso
U.O.S.D. Diagnostica Non Invasiva Dipartimento di Cardiologia Azienda ad Alta Specialità Monaldi (Napoli)
L’ecostress, sia fisico sia farmacologico, è considerata la tecnica di elezione (Classe 1) per la diagnosi di ischemia miocardica e per la stratificazione del rischio in pazienti con elettrocardiogramma non interpretabile e/o non in condizioni di eseguire un esercizio fisico. Numerose sono le ragioni che pongono l’ecostress in pool position fra i test di induzione di ischemia : -Ampia disponibilità sul territorio (tutti gli ospedali sono dotati di un ecocardiografo) -Elevata efficacia (sensibilità/specificità/accuratezza diagnostica) -Elevata sicurezza (studi multicentrici randomizzati) -Basso costo economico e basso rischio biologico Il marker di ischemia è meccanico e consiste nella riduzione dell’ispessimento/movimento dell’endocardio normalmente valutata soggettivamente (“visual estimation”) grazie al fatto che l’occhio umano è capace di integrare informazioni in brevissimo spazio di tempo. Persistono perplessità circa l’eccessiva soggettività dell’interpretazione che viene comunque considerevolmente ridotta con il training e la standardizzazione della lettura e con l’utilizzo di tecniche quali seconda armonica tissutale ed i mezzi di contrasto. Molto promettenti sono le tecniche di quantizzazione tissutale (soprattutto strain Doppler e strain bidimensionale). L’induzione d’ischemia viene provocata o con esercizio fisico (cicloergometro in posizione semisupina) o con dobutamina a dosi crescenti (aumento dell’inotropismo/frequenza e pressione arteriosa), o con dipiridamolo (0.84/mg/Kg in 6’, per vasodilatazione inappropriata). Esistono poi una serie di condizioni cliniche oltre la cardiopatia ischemica (cardiomiopatie, valvulopatie, scompenso ecc.) in cui il ruolo dell’Ecostress si sta sempre più affermando. In tal caso vengono valutati con il Doppler Continuo e Pulsato altri parametri quali gradienti transvalvolari, pressione polmonare, ampiezza dei rigurgiti ecc.). Al fine di qualificare il rapporto costo/ beneficio e rischio/ beneficio di qualsiasi prestazione sanitaria è stato introdotto in clinica il concetto di “appropriatezza“. Un esame (così come un intervento terapeutico) viene definito appropriato se i benefici attesi superano in maniera rilevante i rishi/costi derivanti dalla sua esecuzione. L’appropriatezza delle cure e delle prestazioni è diventato un tema che richiama l’attenzione sempre crescente del mondo sanitario in generale (erogatore pubblico, pazienti e sanitari) e delle società scientifiche in particolare. È stato ribadito quindi che il rispetto dell’appropriatezza è un requisito indispensabile sia sotto il profilo clinico (qualità dell’assistenza) sia economico nella gestione delle liste di attesa. Sono stati recentemente pubblicati i criteri di appropriatezza per l’ecostress dall’AHA ed ACC. Viene attribuito uno score di appropriatezza da 1 a 9 per i vari scenari clinici: gli esami vengono definiti appropriati se realizzano un punteggio da 7 a 9, non appropriati da 1 a 3 e di incerta appropriatezza da 4 a 6. Ai fini della valutazione della appriapratezza vengono tenuti in considerazone anche i livelli di rischio del singolo paziente.
Cardiopatia ischemica
Paziente sintomatico (angina o equivalente anginoso) Quando l’ecg non è interpretabile e/o vi è inabilità all’esercizio fisico o a prescindere dall’ecg e dalla capacità di esercizio ed il paziente ha una elevata probabilità pre- test di coronaropatia. (score di appropriatezza 7-9). L’ecostress non è appropriato invece (score 1-3) in pazienti a bassa probabilità pre-test e con ecg interpretabile e capacità di esercizio. Pz asintomatico (coronaropatia nota o sospetta) Nei pz asintomatici (anche se con cardiopatia ischemica nota), non è appropriata l’esecuzione dell’ecostress ai fini della valutazione dell’efficacia della terapia medica anche in presenza di precedenti test patologici.(score < 5). Non è inoltre indicata la ripetizione annuale dell’esame anche in pz a rischio elevato. Solo in caso di un peggioramento e/o variazione delle condizioni cliniche è consigliabile eseguire un eco stress. (score 8). Pz sintomatico post rivascolarizzazone coronarica (PTCA/BY-PASS A-C) E’ consigliabile l’ecostress (score 8) nei pazienti sottoposti ad intervento di PTCA e By-pass aorto coronarico e che presentano angina o equivalenti ischemici (ma non nell’immediatezza della procedura). Pz asintomatico dopo rivascolarizzazione coronarica (PTCA/BY-PASS A-C) Nonostante la prassi consolidata dei clinici di sottoporre i pazienti a controlli periodici dopo procedure di rivascolarizzazione con test di induzione di ischemia (a prescindere dalla sintomatologia) le linee guida ci ricordano che non è appropriato sottoporre ad ecostress (score < 4) pz asintomatici (anche se asintomatici ma con ischemia silente prima dell’intervento) entro cinque anni dal by-pass aorto coronarico o 2 anni dalla PTCA. . Pz con accertata coronaropatia ma di incerto significato (alla coronarografia o alla MSCT) Spesso nei casi di stenosi coronariche intermedie (50-70) e sintomatologia non chiara è necessaria una dimostrazione di ischemia. In tal caso appare molto utile un test di imaging quale l’ecostress. (score 8). Pz con Cardiomiopatia ischemica per la ricerca della vitalità miocardica Nei pz con precedenti infartuali (soprattutto se con severa compromissione della funzione sistolica) viene consigliato (score 8) l’ecostress (dobutamina ) per identificare il miocardio disfunzionante ma che se rivascolarizzato (quando sotteso da coronarie severamente stenotiche) ha la possibilità di riprendere la funzione contrattile (la risposta bifasica sembra essere la più predittiva di ripresa contrattile).
OLTRE LA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Pz con nuova diagnosi di Scompenso Cardiaco o di disfunzione ventricolare sn Nell’accertamento dell’etiologia dello scompenso cardiaco o nella disfunzione ventricolare asintomatica appare utile sottoporre i pazienti ad ecostress innanzitutto per escludere un’ origine ischemica e valutarne la riserva contrattile (incremento della frazione d’eiezione al picco dello stress).
Pz con fibrillazione atriale di nuova insorgenza o di tachicardia ventricolare non sostenuta (ecostress fisico) Sempre ai fini dell’accertamento dell’etiologia delle aritmie è ritenuto opportuno (score 7) eseguire l’ecostress per accertare/escludere la presenza di coronaropatia.
Valutazione pre-operatoria (chirurgia maggiore non cardiaca) L’ecostress viene sempre più spesso richiesto in previsione di interventi chirurgici complessi in considerazione del fatto che in caso di positività del test la terapia con betabloccanti riduce l’incidenza di eventi cardiovascolari. L’ecostress è indicato nei pz con rischio intermedio/alto di coronaropatia e ridotta capacità di esercizio. (score 7-8). Non è invece appropriato nei pz a rischio basso/intermedio anche se con ridotta capacità di esercizio
Pz con valvulopatia
Nei pz affetti da stenosi mitralica giudicata severa ( per area mitralica) ma in assenza di sintomi o viceversa se considerata di grado lieve-moderato ma in presenza di sintomi, è opportuno eseguire l’ecostress (preferibilmente fisico) limitato alla valutazione del gradiente medio e della pressione polmonare durante esercizio (score 7-8).Nei pz.con stenosi aortica associata a disfunzione ventricolare sn (bassa frazione d’eiezione) è consigliabile eseguire un ecostress con dobutamina a bassa dose per valutare la riserva contrattile (incremento della frazione d’eiezione) e differenziare una pseudostenosi aortica (incremento dell’area aortica con l’infusione di dobutamina) da una stenosi aortica fissa associata a disfunzione ventricolare sn secondaria alla valvulopatia.(score 8). Nell’insufficienza aortica e mitralica severa in pz asintomatici quando non sono soddisfatti i criteri di operabilità, l’ecostress (con esercizio o dobutamina) è considerato appropriato (score 7 valuta il comportamento del rigurgito e della frazione d’eiezione con lo stress.
Bibliografia
3. Yao, S. S., E. Qureshi, et al. (2003). “Practical applications in stress echocardiography: risk stratification and prognosis in patients with know or suspected ischemic heart disease.” J Am Coll Cardiol 42(6): 1084-90. 4. Sicari, R., L. Cortigiani, et al. (2004). “Prognostic value of pharmacological stress echocardiography is affected by concomitant antiischemic therapy at the time of testing.” Circulation 109(20): 2428-31. 5. Yokoshima, T., H. Honma, et al. (2004). “Improved stratification of perioperative cardiac risk in patients undergoing noncardiac surgery using new indices of dobutamine stress echocardiography.” J Cardiol 44(3): 101-11. 6. Wesorick, D.H. and K.A. Eagle (2005). “The preoperative cardiovascular evaluation of the intermediate-risk patient: new data, changing strategies.” Am J Med 118(12):1413. 7. Boersma, E., D. Poldermans, et al. (2001). “Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy.” Jama 285(14): 1865-73. 8. Poldermans, D., J.J. Bax, et al. (2001). “Long-term prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients with atrial fibrillation.” Chest 119(1): 144-9. 9. Bax, J. J., D. Poldermans, et al. (1999). “Improvement of left ventricular ejection fraction, heart failure symptoms and prognosis after revascularization in patients with chronic coronary artery disease and viable myocardium detected by dobutamine stress echocardiography.” J Am Coll Cardiol 34(1): 163-9. 10. Rizzello, V., D. Poldermans, et al. (2006). “Long-term prognostic value of myocardial viability and ischaemia during dobutamine stress echocardiography in patients with ischaemic cardiomyopathy undergoing coronary revascularisation.” Heart 92(2): 239-44. 11. Cheitlin, M. D. (2004). “Stress echocardiography in mitral stenosis: when is it useful?” J Am Coll Cardiol 43(3): 402-4. 12. Monin, J. L., J. Garot, et al. (1999). “Prediction of functional recovery of viable myocardium after delayed revascularization in postinfarction patients: accuracy of dobutamine stress echocardiography and influence of long-term vessel patency.” J Am Coll Cardiol 34(4): 1012-9.
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