Lo spettacolare progresso delle tecnologie nel campo della diagnostica per immagini ha messo a disposizione del clinico un armamentario diagnostico sempre più diversificato ma ciò non è stato accompagnato da una crescita di qualità e razionalità nel suo utilizzo (1). L’utilizzazione impropria, senza adeguata percezione di limiti e controindicazioni di ciascuna metodica, ha portato a incrementi di spesa senza paralleli incrementi di qualità della cura. L’impiego permissivo comporta benefici sempre più marginali a fronte di costi sempre più esorbitanti, e rappresenta un lusso che neanche le economie più floride sembrano potersi permettere. Appare ormai molto ben chiaro che se le nuove tecnologie vengono adoperate indiscriminatamente, l’ impatto può essere minimo per molti pazienti, deleterio per altri, e inaccettabilmente costoso per la società . Le recenti Direttive della Commissione Europea sull’Imaging Medico del 2001 (2) e le linee guida nazionali di riferimento dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali e dell’Istituto Superiore di Sanità pubblicate nel 2004 (3) hanno infatti come scopo primario la riduzione degli esami di immagine inappropriatamente richiesti ed eseguiti (oggi dal 30 al 50% di tutti gli esami). Questi esami – scrive il Direttore dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Laura Pellegrini, nella presentazione delle linee guida nazionali – “comportano spreco di risorse, allungamento dei tempi di attesa e, se eseguiti con radiazioni ionizzanti, una indebita irradiazione del paziente, con un aumento della dose collettiva della popolazione” e quindi dei rischi a lungo termine (3). Anche negli Stati Uniti è stato recentemente divulgato (il Libro Bianco dell’ American College of Radiology, che mette in guardia sui rischi a lungo termine e sui costi dell’ inappropriatezza radiologica, il cui uso di oggi - pari ad irradiazione pro-capite di oltre 160 radiografie del torace per anno - è alla base del 5-10 % dei cancri di domani, osservati anche decenni dopo l’ esame diagnostico (4).

I costi economici della diagnostica per immagini

Gli esami più costosi andrebbero utilizzati solo quando l’informazione fornita da esami più economici è insoddisfacente. Così, invece, non è, e la penetrazione delle nuove tecnologie è dettata da forze di mercato oltre che dalla necessità del paziente. L’ imaging medico è la voce di spesa in più ripida ascesa negli ultimi dieci anni negli Stati Uniti, e contribuisce in maniera importante a quel decollo fuori controllo della spesa sanitaria (il 16 % del prodotto Nazionale lordo degli Stati Uniti nel 2015) ormai collocata su una traiettoria che lo stesso ex-Presidente della Federal Reserve Alan Greenspan ha definito insostenibile (5). La pandemia di inappropriatezza e obesità diagnostica colpisce tutti gli esami, anche quelli a più alta specializzazione (6) e gravati dai maggiore carico radiologico, in Europa come

Tab.1 . Dosi radiologiche di riferimento di comuni esami in cardiologia

Procedura diagnostica	Dose efficace (mSv)	Equivalente a numero di rx torace
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Torace (singola proiezione, posteroanteriore)	0.02	1
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Angiografia cardiaca	3.1-10.6	150-500
PTCA	6.9-28.9	340-1445
Ablazione a radiofrequenza	17-25	850-1250
Valvuloplastica	29.3	1450
TC
CT torace	8	400
CT-addome	10	500
64-slice cardioTC	14.5	740
64-slice cardioTC (no aorta e con modulazione ECG)	9	450
64-slice cardioTC (sì aorta e senza modulazione ECG)	29	1450
MEDICINA NUCLEARE
Ventricolografia dinamica cardiaca (99mTc)	6.0	300
Tc-99m tetrafosmin rest-stress (10mCi+30mCi)	10.6	500
Tc-99m sestamibi 1-day rest-stress (10 mCi+30 mCi)	12	600
Tc-99m sestamibi 2-day stress-rest (30 mCi+30mCi)	17.5	875
Tl-201 cardiac stress and reinjection (3.0 mCi+1.0 mCi)	25	1250
Doppio isotopo (3.0 mCi Tl-201+30 mCi Tc-99m)	27	1600

La dose di riferimento per la radiografia del torace corrispondente a 0.02 mSv è proposta dalle linee guida di riferimento della Commissione Europea e recepita dalle linee guida nazionali

negli Stati Uniti, e non sembra facile porre rimedio a questa piaga di ovvio interesse generale se non si pone mano ad un sistema che – anche nel pubblico – paga e premia i volumi, non l’ appropriatezza .

I costi biologici nel singolo paziente

Nella spesso convulsa pratica medica quotidiana, i rischi a lungo termine non vengono sempre pesati contro il beneficio diagnostico immediato. Il rischio oncogeno è linearmente correlato alla dose, che per comuni esami è riportata in Tabella 1, ed espressa anche in multipli di radiografie del torace. I valori riportati in tabella sono derivati dalle linee guida europee (2) e italiane (3) sull’imaging, o dalla letteratura più recente per gli esami di ultima generazione (7,8,9). Si vede che in molti casi – come la scintigrafia, la TC o la radiologia interventistica – l’esposizione per singolo esame è tutt’altro che trascurabile, e nell’ordine di centinaia o migliaia di radiografie del torace. L’esposizione radiologica di un’angio-TC coronarica è, ad esempio, di 750 radiografie del torace. Quella di una angioplastica con impianto di stent è di circa 1000 radiografie del torace. Non sorprende che nei nostri pazienti la dose radiologica media cumulativa raggiunga i 60 mSv (3000 radiografie del torace) , in gran parte derivanti dalle tre sorelle più “pesanti” dal punto di vista radioprotezionistico: CT, radiologia invasiva e medicina nucleare. Il risparmio di dose è un atto concreto e importante, di prevenzione oncologica. Esiste infatti una relazione lineare, senza soglia, tra dose (in multipli di radiografie del torace) e danno (in rischio di cancro, fatale e non-fatale). La “retta del rischio” è poi in realtà una semplificazione idealizzata su un paziente medio: per ogni data dose, il rischio varia molto in funzione dell’età (minore nell’anziano rispetto all’adulto) e del sesso (maggiore nella donna rispetto all’uomo, a tutte le età della vita). I bambini sono a rischio molto più alto rispetto agli adulti perché hanno cellule in divisione rapida e hanno una maggiore aspettativa di vita al momento dell’esposizione. Per una stessa esposizione radiologica, il bambino di 1 anno ha una probabilità 3-4 volte maggiore rispetto all’adulto di 50 anni di sviluppare un cancro. Queste stime di rischio sono state di recente corroborate da studi di citogenetica umana, che hanno mostrato un raddoppio del numero di micronuclei (un indice di danno al DNA somatico, biomarcatore intermedio di cancerogenesi e predittore di cancro a lungo termine) nei linfociti circolanti di pazienti e di medici esposti. Il rischio nel singolo esame può essere tutt’altro che trascurabile, specialmente alla luce della natura cumulativa del danno: esame si aggiunge ad esame, dose a dose, rischio a rischio. Con una dose cumulativa di 5000 radiografie del torace, si sviluppa 1 cancro su 100 esposti: di questi 100, 42 avranno comunque il cancro indipendentemente dall’esposizione (10). La totale e spensierata dipendenza dall’immagine dei nostri percorsi diagnostici, anche incoraggiata da linee-guida specialistiche che non hanno finora incorporato i rischi a lungo termine nella valutazione di rischio-beneficio comparativo di varie metodiche, può portare ad esempio a ripetere in maniera seriata l’esame (TC o scintigrafia) in pazienti con una malattia benigna, come una coronaropatia cronica stabile, con dosi cumulative che arrivano fino a 5.000-15.000 radiografie del torace, per singolo paziente, per singola patologia, e a volte per singolo ricovero.

La consapevolezza dell’esposizione alle radiazioni mediche

Ancora pochi medici conoscono l’esposizione radiologica dell’esame che pure prescrivono – o addirittura eseguono – al loro paziente (8). Non lo sanno i medici di medicina generale che nel 20% dei casi ritengono che la Risonanza Magnetica adoperi radiazioni ionizzanti; non lo sanno i cardiologi, che nel 70% dei casi sottostimano da 300 a 1000 volte la dose di una scintigrafia cardiaca; e non sempre lo sanno i radiologi, che nella stragrande maggioranza dei casi sottostimano di 50-500 volte dosi e rischi di una comune TC. Una ragione di questa sorprendente e sistematica sottostima è che l’informazione radiologica essenziale sulle dosi è spesso difficile da trovare e – una volta trovata – non facile da capire, sommersa com’è in un infernale “velame de li versi strani” dove tutto si legge di misure largamente esoteriche (milliAmpere e MegaBecquerel, millicurie e rad, dose-area product e centigray), e niente si capisce in termini di dose e rischio. Diventa assai difficile per i medici comprendere dosi e trasferire correttamente l’informazione ai pazienti- che infatti tutto ignorano di dosi e rischi. Eppure basterebbe dover esprimere, sempre, la dose radiologica dei test in termini di multipli di radiografie del torace, come suggerito dalla Comunità Europea (3) e dalle linee guida nazionali di riferimento (4), per costringere ogni medico ad essere più cauto in ciò che prescrive, il paziente più consapevole di quello che spesso egli stesso richiede e a volte pretende, ed entrambi più informati di quello che fanno in una visione anche culturalmente e anche legalmente più sostenibile del rapporto medico-paziente.

Prescrizione dei test di immagine: tempo di cambiare

Per ridurre i rischi connessi alle esposizione in campo medico è necessario valutare con attenzione la necessità di effettuare l’esame diagnostico (principio di giustificazione, articolo 3 del Decreto Legislativo 187 del 26 Maggio 2000) ed avviare l’indagine in modo da assicurare che le informazioni prodotte siano ottenute con la dose più bassa possibile compatibilmente con le esigenze diagnostiche (principio di ottimizzazione, articolo 4). Applicare le esistenti linee guida europee (3) e italiane (4) sulla diagnostica per immagini, e mettere in pratica le leggi vigenti vuol dire perseguire un obiettivo in teoria semplice, ma in pratica ambiziosissimo: “una riduzione del numero di esami inappropriatamente richiesti ed eseguiti”. Gli esami sono ritenuti inappropriati “in quanto non aggiungono valore al sospetto diagnostico del clinico, né lo correggono; non sono utili a modificare la gestione clinica del paziente. L’inappropriatezza di tali esami conduce pertanto ad un’assenza di beneficio rispetto al danno che l’esposizione a radiazioni potrebbe causare alla persona” (3). Il modo più efficace per fare prevenzione oncologica primaria nel laboratorio di diagnostica per immagini si concretizza in tre semplici atti: evitare esami ionizzanti inutili; sostituirli quando possibile con esami non-ionizzanti ugualmente informativi; ottimizzare le dosi degli esami realmente necessari. Nei soli Stati Uniti, gli oltre 60 milioni di CT l’anno (di cui almeno 4 milioni nei bambini) producono almeno il 2% di tutti i cancri nei decenni a venire. Le vecchie abitudini di spensieratezza diagnostica erano alimentate da un rassicurante presupposto: quello che si ignora è, per definizione, poco importante, e quello che non si paga di tasca propria non costa. La nostra generazione è forse l’ ultima che ha potuto permettersi il lusso di prescrivere in assoluta libertà, nell’ assenza totale di verifiche e controlli di appropriatezza, senza conoscere le dosi, negando i rischi, e trascurando i costi. Questo è un lusso, economico e intellettuale, che probabilmente oggi non ci possiamo più concedere.

Bibliografia

1. Picano E. Sustainability of medical imaging. Education and debate. BMJ 2004; 328: 578 -580

2. European Commission. Radiation protection 118: referral guidelines for imaging. 2002. http://europa.eu.int/comm/environment/radprot/118/rp-118-en.pdf.

3. Bonomo L, Del Favero C, Pesce B, Tamburrini O, Scotti G, Salvatore M, et al. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. La diagnostica per immagini. Linee guida. 2004. http://www.sirm.org/professione/pdf_lineeguida/linee_diag_x_img.pdf

4. Amis ES Jr, Butler PF, Applegate KE, et al; American College of Radiology. American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine.
J Am Coll Radiol. 2007;4:272-84

5. Redberg RF. The appropriateness imperative. Am Heart J. 2007;154:201-2

6. Picano E, Pasanisi E, Brown J, Marwick TH. A gatekeeper for the gatekeeper: inappropriate referrals to stress echocardiography. Am Heart J. 2007;154:285-90

7. Kocinaj D, Cioppa A, Ambrosini G, et al. Radiation dose exposure during cardiac and peripheral arteries catheterisation. Int J Cardiol. 2006;113:283-4

8. Picano E. Informed consent and communication of risk from radiological and nuclear medicine examinations: how to escape from a communication inferno. Education and debate. BMJ 2004;329:849-51

9. Bedetti G, Botto N, Andreassi, Traino C, Vano E, Picano E. Cumulative patient effective dose in cardiology. Br J Radiol 2008, 82: 195-201.

10. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, National Research Council, Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation BEIR VII phase 2, The National Academies Press, Washington, DC (2006).