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IL DOLORE TORACICO:DAL DOCUMENTO DI CONSENSO ALLA PRATICA CLINICA
Matteo Cassin U.O. di Cardiologia Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”. Pordenone
La gestione dei pazienti con dolore toracico acuto è un problema difficile da molti punti di vista. Negli USA più di 5 milioni di persone/anno vengono visitate nei Dipartimenti di Emergenza (DE) per dolore toracico acuto. Di questi pazienti più della metà non ha una sindrome coronarica acuta (SCA) mentre il 10-15% dei pazienti ha infarto miocardio acuto ed il 30-35% angina instabile. Nel metà dei casi l’elettrocardiogramma non è diagnostico. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriato, mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi. L’erronea dimissione dei pazienti con IMA rappresenta il 20% delle spese medico-legali contro i medici dei DE degli USA. Nella realtà italiana le informazioni sono scarse. Secondo i dati del Ministero della Sanità relativi, ad esempio, all’anno 1996, in quell’anno in Italia sono state effettuate 37.444 dimissioni con diagnosi di “dolore toracico” (DRG 143) che hanno necessitato di una degenza media di 4.2 giorni (il 43.4% dei pazienti ha avuto una degenza > 4 giorni) con una spesa stimata di Lit. 99.510.130.000. I dati degli anni seguenti, disponibili sino al 2005 , ci confermano questo andamento. I pazienti ricoverati sono però solo una parte della popolazione che viene valutata dal MMG o arriva in DE con il sintomo dolore toracico. Nella casistica relativa al 1997 del nostro ospedale è stata analizzata la prevalenza dei pazienti che venivano valutati in DE per dolore toracico acuto. In totale i Medici internisti del Pronto Soccorso avevano eseguito nel 1997 19951 consulenze urgenti e per la gestione clinica di questi pazienti sono state richieste 2407 consulenze cardiologiche (12% delle consulenze internistiche). Il motivo della richiesta di visita cardiologica era nel 48% dei casi il dolore toracico. Nella nostra realtà il totale delle visite per dolore toracico era il 4.8% di tutte le prestazioni internistiche del DE, percentuale simile a quella riportata nei registri americani. Di fronte a questi problemi epidemiologici, clinici, organizzativi e medico - legali esiste, nella situazione italiana, una disomogeneità di approccio sia tra i vari professionisti che tra le diverse strutture sanitarie. Ne deriva, quindi, la necessità di modelli gestionali da una parte più efficienti e dall’altra lo sviluppo di linee guida per rendere più omogeneo il trattamento di questi pazienti. Per queste motivazioni ANMCO e SIMEU hanno istituito una Commissione congiunta per la stesura di un Position Paper “Percorso di valutazione del dolore toracico” (PDT). L’obiettivo era quello di definire un percorso diagnostico ed organizzativo condiviso e standardizzato tra medici dell’Urgenza e Cardiologi. Il percorso è stato lungo è si è concluso con l’approvazione della versione finale del documento da parte dei 2 consigli Direttivi nel Settembre 2007. Alcuni dei punti controversi sono stati: la lettura dell ‘ECG, i marcatori di necrosi, la consulenza cardiologia, la sede del ricovero delle SCA, chi gestisce le SCA accertate, gli esami di secondo livello, in particolare l’ecocardiogramma ed il test da sforzo. Nella prima parte del documento è stata riportata una revisione “evidente-based” della letteratura (anamnesi, clinica, ECG, marcatori di necrosi, test di induzione di ischemia, ecocardiogramma e altro imaging), mentre nella seconda parte è stato definito il modello generale del percorso con definizione dei requisiti minimi, che dovrà poi adattarsi alle singole realtà. Le finalità sono:
Sono stati delineati quindi i requisiti minimi indispensabili per il PDT:
Per quanto riguarda i markers di danno miocardio al momento attuale i più utilizzati sono il CK-MB massa, la Mioglobina e le Troponine cardiache. Il CK-MB massa è stato a lungo considerato il marker di riferimento mondiale per la diagnosi di infarto miocardico, è un indicatore discretamente sensibile di danno miocardio, è relativamente precoce, non è utile per la diagnosi tardiva ed è solo relativamente specifico. La Mioglobina è un marker a comparsa precoce (1-3 ore), con cinetica rapida, alta sensibilità (alto valore predittivo negativo) ma scarsamente specifico di danno miocardio. Il suo possibile campo di applicazione è quello della presentazione precoce e va sempre associato ad un marker cardiospecifico. Le Troponine cardiache T e I sono dotate di alta sensibilità e specificità per il danno miocardico, anche se non sono indicatori specifici per il danno ischemico. Sono indicatori relativamente precoci ma con persistenza prolungata e sono in grado di documentare il cosiddetto “danno miocardico minimo”. Nel documento congiunto della Società Europea di Cardiogia e American College of Cardiology le troponine sono state inserite tra i criteri biochimici preferenziali di necrosi miocardica. In particolare viene definito come valore anomalo di troponina quello che eccede il 99° percentile dei valori del gruppo di controllo. Nonostante gli indubbi vantaggi derivanti dall’utilizzo delle Tn cardiache nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto, l’interpretazione dei risultati, nella routine clinica, non è sempre agevole, sia per la documentazione di positività nei pazienti senza evidenza di cardiopatia ischemica acuta che per la negatività in pazienti che svilupperanno complicanze. Possibili spiegazioni sono:
Nel Documento, in relazione ai marcatori di necrosi, quello ritenuto di riferimento è la troponina, mentre l’utilizzo della mioglobina è stato considerato superfluo. Inoltre, in relazione alla frequente difficoltà di datare l’insorgenza dei sintomi, è stato stabilito che il prelievo basale deve rappresentare il “tempo 0”. Se il periodo di osservazione è “normale”, e il paziente è asintomatico, clinicamente stabile ed in grado di compiere uno sforzo, può esserci l’indicazione ad eseguire un test provocativo di ischemia, come il test da sforzo tradizionale. Questo percorso dovrà però essere concordato localmente e previa attivazione della consulenza cardiologia. Il test da sforzo ha efficacia ottimale nei pazienti a probabilità intermedia di coronaropatia. E’ stato dimostrato che la procedura è sicura nei pazienti a basso rischio, anche quando veniva eseguito immediatamente all’ingresso del paziente , dopo 6-12 ore o dopo 48 ore. In generale un test negativo comporta una prognosi eccellente a 6 mesi, mentre un test dubbio o positivo è indice di rischio aumentato di complicanze. Il valore incrementale dell’ecocardiogramma nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico acuto ed ECG non diagnostico in PS è ancora incerto, e non vi è indicazione al suo utilizzo routinario. Le possibili indicazioni sono: sospetto di altra patologia cardiovascolare, in presenza di dolore in atto o cessato da poco, in caso di dolore prolungato. I risultati migliori sono stati ottenuti in pazienti senza pregresse necrosi o con un ecocardiogramma di confronto. Nonostante numerosi studi abbiano dimostrato un positivo valore diagnostico e prognostico con un favorevole rapporto di costo/efficacia, l’utilizzo routinario della scintigrafia miocardica nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico in PS non è facilmente praticabile. Nel Documento vengono infine riassunti il percorsi consigliati, tenedo presente la valutazione clinica, ECG e bioumorale iniziale, la probabilità di SCA, e gli esiti dell’osservazione breve. Per poter passare però dalla teoria alla pratica clinica routinaria sono necessari alcuni importanti elementi:
BIBLIOGRAFIA
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