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Terapia di Resincronizzazione: il Problema dei non Responders
P Caso ,AR Martiniello , S Severino,G Tassinario , F Nappi, MA Macrino , I Caso*, ,R Calabrò Diagnostica non Invasiva, Dipartimento di Cardiologia,Azienda Ospedaliera Monadi Napoli. *Dipartimento Cardiovascolare,U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca , Vallo della Lucania
Dopo le conclusioni del recente studio PROSPECT, che ha dimostrato la modesta sensibilità e specificità (nonostante il training e l’analisi centrale) di molti parametri usati comunemente per identificare i responders alla CRT si è andato sempre più diffondendo un certo scetticismo verso l’ecocardiografia ed i suoi parametri usati per definire l’asincronia fino alla conclusione semplicistica che “ l’eco non serve” nella resincronizzazione cardiaca( 1,2).Tuttavia è vero che per impiantare un device biventricolare l’ecocardiografia può anche non servire perché la classe NYHA III o IV, la FE < 35%, il QRS > 130 msec,terapia ottimizzata sono elementi che si possono ricavare dall’esperienza clinica e da altre tecniche. Ma in realtà per il clinico che segue pazienti in scompenso cardiaco l’ecocardiogramma va sempre effettuato, non tanto per prendere la decisione di impiantare o non impiantare un device, quanto per capire se il paziente sia uno in grado di rispondere o non rispondere alla terapia con pace maker biventricolare. Circa il 30% dei pazienti ,infatti, non risponde alla terapia e sono definiti non responders . Vanno ,quindi , identificati i criteri che ci aiutino a individuare i non responders. A complicare le nostre valutazione esiste anche il fatto che non tutti sono concordi su come definire un responder. Diversi sono i criteri per definire i responder quali:a) la riduzione del volume telesistolico inferiore al 15% o un miglioramento della FE del 5%( responder volumetrici);b) miglioramento della Classe NYHA e del tempo di marcia, miglioramento dello score della qualità di vità( responder clinici senza riduzione dei volumi) ; mentre i non Responder non presentano né miglioramento clinico, né volumetrico. I costi sempre crescenti della Sanità pubblica e la limitata disponibilità di risorse ci obbliga ad identificare i non responder in modo da evitare l’impianto di devices biventricolari non utili. L ‘ecocardiografia ,tecnica non invasiva ,ripetibile di basso costo, riacquista in tale linea il suo ruolo di tecnica di appoggio in grado di definire il paziente non responder alla CRT. Innanzitutto bisogna premettere che il paziente con cardiomiopatia dilatativa ischemica risponde in modo meno brillante alla CRT come dimostrato dallo studio Miracle(3 ). In tale linea vanno identificati i pazienti che non hanno miocardio vitale con tecniche di valutazione della vitalità ( eco-stress dobutamina , spessore dei segmenti o scintigrafia miocardia perfusionale) in quanto un paziente senza vitalità sarà certamente un non responder . L’identificazione di pareti ischemiche non vitali sicuramente pregiudica il successo della terapia resincronizzante come dimostrato da Chalil che in uno studio mostra come una cicatrice sulla parete posterolaterale, sede di piu facile accesso per la
Tabella I Fattori che si associano ai pazienti non responders
stimolazione biventricolare è associata ad un peggiore outcome clinico nei pazienti sottoposti a CRT sopprattutto se essa è transmurale( 4). Già Bleeker GB et al avevano dimostrato come pazienti che alla risonanza magnetica presentavano una cicatrice in sede posterolaterale del ventricolo sinistro mostravano una percentuale di successo alla CRT appena del 14%. Se alla presenza di cicatrice si aggiungeva poi l’assenza di significatici ritardi la percentuale di responder si riduceva ulteriormente fino al 11% in netto contrasto con i risultati dei pazienti che invece mostravano ritardi in assenza di cicatrice miocardica con percentuale di successo del 95%. ( 5-6) TAB I. Inoltre i pazienti con estrema dilatazione telediastolica del ventricolo sinistro > 7.5 cm o con grave insufficienza mitralica saranno certamente dei non responder. Un paziente può essere anche un non responder se non si riesce a raggiungere la parete identificata dall’ecocardiografia come ideale per presenza di tessuto vitale o se non ha un anatomia venosa del cuore favorevole del cuore specialmente come accade durante infarto anteriore ,se il VS presenta un diametro telediastolico > 7.5 cm (7,8,9). L ‘asincronia di contrazione ha grande importanza. I pazienti con scompenso ed asincronia di contrazione intraventricolare hanno una maggiore mortalità rispetto a quelli che non la presentano ; L’asincronia non a una relazione lineare con ’ampiezza del QRS. L’ecocardiografia riesce a riconoscre l’asincronia con diversi metodi alcuni semplici altri molto complessi: a) Doppler Flussimetrico .Legge la dissincronia interventricolare intesa come differenza di tempo tra l’eiezione ventricolare sinistra e destra, valutata attraverso lo studio delle velocità Doppler nel tratto di efflusso ventricolare sinistro e destro ponendo come cut-off un valore maggiore di 40-50 mmsec b)Indice di Cazeau : valuta il Doppler flussimetrico transmitralico e la contrazione della parete posteriore. Quando la contrazione sistolica di quest’ultima “invade” la diastole per ritardo di contrazione si identifica l’asincronia( 10); c) M-mode ( Pitzalis): La valuta l’asincronia intraventricolare che registra il ritardo di attivazione del setto e della parete posteriore definendo come cut off un valore uguale o maggiore di 130 mmsec( 11); d) f) Doppler Pulsato spettrale miocardio ( .Con il Doppler pulsato miocardio è possibile misurare il tempo tra l’onda Q dell’ECG e l’inizio dell’onda S(tempo di pre-contrazione) dei segmenti basali in sezione 4 camere e long-axis e la parete libera del ventricolo destro. Un ritardo intraventricolare piu interventricolare superiore a 100 mmsec identifica con buon successo i responder alla terapia resincronizzante(12). d) DTI ricavato dall’immagine bidimensionale color è sicuramente il miglior approccio utilizzato per valutare la dissincronia. Utilizza i segmenti basali nella sezione 4 camere apicali per valutare il ritardo tra setto e parete laterale .Il tempo misurato è il time to peak ,tempo tra onda q del QRS e picco di contrazione. La dimostrazione di un ritardo tra queste pareti maggiore o uguale a 65 mmsec individua i paziente che traggono beneficio dalla terapia resincronizzante (13) Questo approccio è stato,, poi esteso aggiungendo all’analisi della dissincronia anche le sezioni 2 camere apicale e 3 camere apicale. Yu ha successivamente sviluppato tale approccio individuando un modello a 12 segmenti , utlizzando la sezione 4 camere, 2 camere e long-axis ponendo come cut-off un valore maggiore uguale a 32.6 mmsec ,ricavato dalla deviazione standard del time-to-peak dei segmenti valutati (14);. g) Deformazione miocardia La relazione tra il movimento regionale miocardico espresso come parametri di velocità e la deformazione espressa come parametri ricavati dallo strain rate è complessa (15). Le cause della dissincronia non sono completamente rappresentate dalle velocità miocardiche, soprattutto nel miocardio ischemico,ma dalla deformazione che rappresenta il metodo migliore per la valutazione della dissincronia in quanto la deformazione valuta non la motilità ( soggetta a trascinamento e a movimenti passivi) ma la vera contrazione .Un valore >60 msec identifica i responders tra setto e patrete piu ritardata Lo strain risulta applicabile anche con la scala dei grigi ,offrendoci, in più , la valutazione dello strani radiale . Questo è possibile grazie all’applicazione della tecnica dello speckle-tracking . La dissincronia ,valutata con lo strain radiale(>130), consente di predire un significativo miglioramento della funzione sistolica ventricolare in pazienti sottoposti a CRT(16).
Tabella II CUT-OFF DI ASINCRONIA CHE IDENTIFICANO I NON RESPONDER
Un ruolo senz’altro importante dell’ecocardiografia applicata alla CRT è la scelta della parete ventricolare da utilizzare come sito di pacing ,scelta che è fatta in base a diverse variabili tra cui presenza di miocardio vitale o cicatrice, dal tipo di anatomia dei rami del seno coronario , dal la ricerca della parete con ritardo maggiore come dimostrato da Ansalone con il DTI Pulsato e il DTI m-mode color(17). Altra causa che identifica i non responders è la cattiva settazione del A-V delay e del VV delay.Un AV delay troppo corto risulta in assenza o interruzione del contributo atriale ed un AV troppo lungo peggiora il precarico ventricolare o il il rigurgito mitralico. Il migliore AV delay è quello che consente un’adeguata separazione tra l’onda E ed A ed una corretta terminazione dell’onda A approssivativamente tra 40-60 mmsec prima dell’inizio del QRS successivo(18,19) TAB II .In conclusione l’approccio per una evidenziazione dei non responder deve essere inizialmente clinico suffragato da parametri di ecocardiografia clinica e solo successivamente orientato ad identificare l’asincronia ventricolare . Quest’ultima va ricercata in maniera pluriparametrica non essendovi ancora un parametro ideale riconosciuto dalla letteratura medica.
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