Storia naturale della stenosi aortica nell’anziano

 

Aurelio Caruso

U.O. Utic-Cardiologia A.O. A.Cardarelli Napoli

 

            La stenosi valvolare aortica nell’anziano rappresenta, in epoca attuale, un problema “epidemiologico” emergente, sia per l’allungamento della vita media nei paesi sviluppati, sia per la patogenesi stessa della malattia, che ne fa una patologia tipica dell’età avanzata. Infatti, al contrario di quanto avviene nella malattia reumatica, la stenosi aortica dell’anziano si verifica per un processo degenerativo di “aterosclerosi” dei lembi (la cosidetta “sclerosi aortica”) molto simile a quello che succede a livello dei vasi: non vi è quindi fusione delle commissure, ma irrigidimento calcifico dei lembi. La sclerosi aortica è molto diffusa nella popolazione al di sopra dei 65 anni (25%; 45% nei pazienti sopra gli 84 anni)(1) e il 16% sviluppa una stenosi (2).Si calcola pertanto che il 2-7% della popolazione sopra i 65 anni sia affetta da stenosi aortica, la quale rappresenta la valvulopatia attualmente più diffusa nei paesi sviluppati e rende conto di circa 50 mila interventi chirurgici/anno per stenosi aortica serrata negli Stati Uniti. Circa il 50% delle stenosi aortiche dell’anziano, tuttavia, si verifica su valvole bicuspidi.

            Attualmente l’indicazione alla sostituzione valvolare aortica per stenosi serrata è condivisa (raccomandazione di classe I) per i pazienti sintomatici e per quelli asintomatici che dovranno essere sottoposti a intervento chirurgico per altra patologia (esempio cardiopatia ischemica o patologia dell’aorta ascendente) o che sviluppino sintomi durante test ergometrico o che abbiano un frazione di eiezione inferiore al 50% (3-4).

            Pur tuttavia esistono motivi di preoccupazione tra gli studiosi per il fatto che, allorchè iniziano i sintomi, la progressione verso eventi clinici importanti (exitus compreso) diviene rapida e gli eventi si verificano anche nei primi mesi dopo l’esordio: secondo alcuni studi il 50% circa dei pazienti muore entro i due anni dall’esordio dei sintomi (5); circa il 50% dei pazienti asintomatici sviluppa sintomi entro i 5 anni e circa un terzo di quelli che rimangono asintomatici muore entro lo stesso periodo (6).

            Pertanto si cerca di definire quali criteri possano guidare il clinico nel prevenire, per quanto possibile, l’esito infausto e intervenire per tempo, anche su pazienti asintomatici.

            Tra i diversi parametri considerati si dà oggi importanza all’età, ai fattori di rischio per aterosclerosi, alla entità delle calcificazioni valvolari, alla velocità di progressione della stenosi misurata al doppler (=/> a 0.3 m/sec di velocità di picco/anno).

            In presenza dei parametri su indicati le linee guida danno l’indicazione chirurgica con un livello di raccomandazione IIa.

            In conclusione la valutazione del paziente anziano con stenosi aortica richiede un’accurata analisi non solo dei fattori clinici (oltre all’età va data particolare attenzione ai sintomi, spesso sottostimati nel paziente anziano), ma anche di fattori strumentali (ecocardiogramma, test ergometrico) e di concomitanti eventi che possano anticipare l’indicazione all’intervento chirurgico sulla valvola (es. chirurgia per altra patologia cardiovascolare): la storia naturale di tali pazienti ne risulterà decisamente modificata.

 

Bibliografia

 

1)      Freeman e Otto: Circulation 2005; 111:3316-3326

2)      Cosmi et al.Arch Intern Med 2002;162:2345-2347

3)      ACC/AHA guidelines (valvular heart diseases); J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1-148

4)      ESC guidelines (valvular heart diseases); EHJ 2007;

5)      Kelly et al. Am J Cardiol 1988;61:123-130

6)      Pellika et al. Circulation 2005;111:3290-3295