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UTILITA’ E LIMITI DELLA TC CORONARICA Alessandro Boccanelli Dipartimento per le malattie dell’apparato cardiocircolatorio A.O.S.Giovanni-Addolorata-Roma
Dall’epoca della sua introduzione la tomografia computerizzata multistrato (MSCT) per uso cardiologico ha subito una evoluzione costante. Le ultime generazioni di scanner MSCT hanno migliorato in modo consistente la risoluzione spaziale e temporale nell’esame delle arterie coronarie (Tab 1).
Tab.1 L’evoluzione della MSCT cardiaca
L’aumento di qualità dell’ immagine ottenibile mediante una più elevata risoluzione spaziale e temporale consente una migliore valutazione delle calcificazioni vascolari severe, aumento di sensibilità e specificità, migliore qualità d’immagine nei pazienti con elevata frequenza cardiaca, riduzione del tempo di apnea, riduzione del volume di mezzo di contrasto, riduzione degli artefatti dovuti alla mancata apnea. Nonostante il sensibile miglioramento delle informazioni desumibili dalla MSCT, l’uso allargato della metodica non appare raccomandabile, soprattutto in considerazione della esposizione a radiazioni ionizzanti e del costo dell’indagine. Ci si pone pertanto il problema del corretto e oculato utilizzo della metodica, sfruttandone soprattutto l’elevato valore predittivo negativo. Analizzeremo le indicazioni in tre principali contesti clinici:
Studio del circolo nativo La sensibilità della metodica nel rilevare la presenza di stenosi coronariche si è rivelata pari al 94% e la specificità al 96%. La principale fonte di errore falso positivo è rappresentata dalla presenza di calcificazioni coronariche, che, per un effetto di iperriflettenza, possono indurre a porre diagnosi di stenosi coronarica. Pertanto, quando la probabilità pre-test di stenosi coronarica è elevata (paziente ad alto rischio, angor tipico) non appare indicato il ricorso a MSCT, in considerazione del fatto che il paziente può aver bisogno di altre indagini che comportano esposizione a radiazioni ionizzanti. Si può pertanto proporre la MSCT per pazienti con dolore toracico e bassa probabilità di coronaropatia per escludere la presenza di stenosi coronariche. Un’altra categoria di pazienti candidabili a MSCT sono quelli a rischio basso intermedio di CAD candidati a chirurgia non coronarica, cardiaca e non. Nei pazienti con dolore toracico atipico sono diverse le innovazioni tecnologiche che hanno reso più attendibile la MSCT:
Questo ha reso possibile una riduzione dimensionale dei voxel, riduzione degli artefatti da volume parziale, riduzione dell’effetto blooming nelle lesioni calcifiche, riduzione degli artefatti da “indurimento del fascio”. Si sono pertanto ridotti il numero dei pazienti esclusi, il numero dei segmenti vascolari non esplorati, l’ incidenza degli artefatti da movimento, con conseguente migliore visualizzazione di placche calcifiche e di segmenti di calibro inferiore ai 2 mm. Uno dei vantaggi della MSCT rispetto all’esame coronarografico è l’informazione sul rimodellamento vascolare, ovvero sulla entità della alterazione di parete anche in presenza di un lume apparentemente normale. Infatti, contrariamente alla coronarografia, che da informazioni esclusivamente sul lume del vaso, la MSTC è uno studio stratigrafico in grado di distinguere il lume dalla parete vascolare. Non siamo comunque tuttora in grado di ottenere dalla MSTC informazioni sulla vulnerabilità di placca, ma solo sulla sua morfologia, calcifica\non calcifica, simmetrica\asimmetrica. . By-pass vs Circolo nativo Lo studio MSTC dei by-pass aorto-coronarici , rispetto a quello del circolo nativo, comporta alcuni vantaggi, dovuti alla minore presenza di artefatti da movimento, al diametro maggiore degli innesti e alla minore presenza di calcificazioni. In particolare, l’innesto di arteria mammaria può essere analizzato interamente con discreta facilità. Quanto sopra rende la MSCT una indagine a cui può essere ragionevole ricorrere in casi selezionati per la verifica della pervietà degli innesti. Occorre comunque tenere conto che, nella maggior parte dei casi, quando c’è indicazione clinica allo studio morfologico dei by-pass, l’esecuzione di coronarografia offre il vantaggio aggiuntivo di un accurato controllo del circolo nativo.
Studio degli stent coronarici Lo studio con MSCT degli stent coronarici comporta attualmente alcuni limiti, legati soprattutto alle dimensioni e alla struttura degli stent. Questi ultimi sono valutabili con discreta approssimazione se di diametro superiore ai 3 mm e se di nitinolo o acciaio. Stent di diametro inferiore ai 3mm o di tantalio non sono ben valutabili
In conclusione. La MSCT consente una visualizzazione chiara delle coronarie in un gran numero di soggetti come anche la definizione del calcio coronarico, quest’ultimo in relazione diretta con il carico di placca. Tuttavia occorre sottolineare che 1) il calcio coronarico non è espressione della instabilizzazione della placca; 2) sebbene la TC multistrato abbia dimostrato un alto valore predittivo negativo, non sono disponibili allo stato attuale studi prospettici in grado di determinare quali categorie di soggetti possano trarre effettivo vantaggio dall’applicazione su larga scala di questa metodica (linee guida Prevenzione ESC 2007); 3) i costi della TC sono elevati per poter essere considerato un test di screening; 4) il rischio biologico legato all’esposizione radiologica non è in genere valutato correttamente dagli operatori sanitari, ma dovrebbe essere considerato per ogni paziente nel rapporto rischio/beneficio/costi insieme alle indicazioni all’esame. Questa considerazione è valida anche per la scintigrafia radionuclidica.
Rischio da esposizione radiologica a scopo diagnostico Il rischio correlato all’esposizione alle radiazioni derivanti da indagini strumentali invasive o non invasive eseguite a scopo diagnostico è un problema rilevante che deve essere tenuto nella dovuta considerazione nell’algoritmo decisionale diagnostico in relazione ai benefici attesi dalla diagnosi. E’ stato riportato che il rischio di sviluppare neoplasie attribuibili a esposizione radiologica a scopo diagnostico nel corso della vita, varia, nei paesi sviluppati, dallo 0.6 al 3.2% ([i]). Il rapporto del BEIR VII ([ii]), che monitorizza il rischio derivante dall’esposizione a basse dosi di radiazioni ionizzanti, definisce bassa un’esposizione a dosi di radiazioni a bassa penetranza comprese tra zero e circa 100 milliSievert (mSv). Negli Stati Uniti la popolazione media è esposta ad un livello medio annuale di radiazioni pari a circa 3 mSv. Se si considera che l’esposizione ad una Rx del torace è di circa 0.1 mSv e quella di una TC total body di circa 10 mSv (oltre 3 volte l’esposizione annuale media), mentre l’esecuzione di una scintigrafia da stress al sestamibi equivale circa 13 mSv, si può comprendere che il rischio complessivo di sviluppare un effetto dannoso a lungo termine (cancro fatale o non fatale, sviluppo di danni genetici trasmissibili) che è di circa 1/1000, potrebbe non essere trascurabile ([iii]). A tale proposito la Direttiva 97/43/Euratom ([iv]) sancisce che gli esami diagnostici che espongono a radiazioni ionizzanti vengano prescritti solo se mostrano di essere ampiamente giustificati e sufficientemente efficaci, tenendo conto non solo dei vantaggi diretti per la salute del paziente, ma anche del danno che l'esposizione potrebbe causare. Particolare attenzione va posta pertanto alla valutazione dell’effettiva necessità di esami radiologici soprattutto se ripetuti nel tempo. L’utilizzo di metodiche radiologiche impegnative come la TC multistrato ([v]) per la diagnosi di malattia coronarica in popolazioni non selezionate, non appare comunque giustificabile. Sono comunque in avanzato stato di progettazione e immissione in commercio apparecchiature che riducono fortemente il rischio di esposizione a radiazioni con la tecnica dello snap-shot(tab 2).
Tab. 2 Valutazione comparativa dell’esposizione a radiazioni ionizzanti
RIFERIMENTI [i] Berrington De Gonzales A, Darby S. Risk of cancer form diagnosic X-rays:estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;363:345-351. [ii] BEIR VII: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Brief Report June 2005. National Academies Press, 500 Fifth Street, NW, Washington, DC 20001; 800-624-6242; www.nap.edu. [iii] Brenner Dj, Elliston Cd. Estimated Radiation Risks Potentially Associated with Full-Body CT Screening. Radiology 2004; 232:735–738. [iv] Direttiva 97/43/EURATOM del Consiglio del 30 giugno 1997 riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche . Gazzetta Ufficiale n. L 180 del 09/07/1997, PAG. 0022 – 0027. [v] Dewey M, Dübel Hp, Schink T, Baumann G, Hamm B. Head-to-head comparison of multislice computed tomography and exercise electrocardiography for diagnosis of coronary artery disease. Eur Heart J 2006. Pub ahed to print.
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