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LE S.C.A. CON ST ELEVATO : DATI PRELIMINARI DEL REGISTRO ROSA
Francesco Turturiello Antonio Aloia Luigi Petraglia Francesco Giordano (*) Francesco Manieri (**) Rosa Penna(**) Donato Addesso (**) Sergio Bruno (***) Paola Chiariello (***) Ernesto Pace (****) M.Maddalena Matarazzo (****) Raffaele Rotunno (***) Pasquale Sarnicola (****) Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania (*) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale Civile di Agropoli Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania (**)U.O. Utic-Cardiologia Ospedale L. Curto di Polla Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania (***) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale Civile Roccadaspide Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania (****) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale di Sapri Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania
Le SCA con ST elevato nel Registro ROSA. Nei primi tre mesi di attività del Registro R.O.S.A. (1) sono stati arruolati 48 pazienti affetti da Sindrome Coronarica Acuta con ST elevato(pari al 30 % di tutti i pazienti arruolati, rispetto al del Blitz 1 e il 48,3 %della ricerca compiuta in Campania nel 2004 (2,3) . Nell’anno 2007,dall’01/05/07 al 31/07/07 abbiamo ricoverato 48 pazienti (32 maschi - 66,7%- e 16 femmine - 33,3% -) con diagnosi di SCA con ST sopraslivellato, di con età media di 65,1 ± 15,2 anni ( rispettivamente di 59,5 + 13 per i maschi e 76,4 per le femmine).
Degenza. La mediana delle giornate di degenza è stata di 5 giorni, 4 in UTIC e 2,5 giorni in altra degenza rispetto al 7,1 della degenza totale e del 4,7 della degenza in UTIC registrata nel BLITZ 1.
Fattori di rischio. tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un’attenta valutazione dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. Dall’analisi dei dati è emerso che il 43,6% della nostra popolazione era in una condizione di sovrappeso (BMI >25 e <30) mentre il 20,5% era francamente obeso (BMI >30); il 31,3% era affetto da diabete mellito e di questi, il 6,7% non assumeva alcuna terapia, mentre il 53,2% assumeva ipoglicemizzanti orali ed il 39,9% insulina; il 45,8% era un fumatore di sigarette, tuttavia, il 20,8% dichiarava di essere un ex fumatore già da tempo, mentre il 2,1% riferiva di aver smesso di fumare recentemente; il 25% riferiva di essere affetto da ipercolesterolemia che ben nell’83,2% non era trattata con alcuna terapia ipocolesterolemizzante; inoltre, il 50% era affetto da ipertensione arteriosa e di questi, il 33,3% non assumeva terapia antipertensiva; infine, solo l’8,3% lamentava ipertrigliceridemia ma che nel 75,9% dei casi non era trattata.
Dati anamnestici. Il 29,2% della popolazione riferiva una familiarità positiva per CAD; l’8,3% dei pazienti sosteneva di essere già affetto da malattia coronarica, la cui diagnosi, in circa il 72,8% dei casi, era stata fatta meno di 2 settimane dal ricovero; inoltre, il 2,1% dei pazienti riferiva un’anamnesi positiva per scompenso cardiaco o un precedente episodio di ischemia cerebrale transitorio; è emerso, infine, che il 10,4% era affetto da vasculopatia periferica, il 6,3% da insufficienza renale cronica, il 4,2% da allergia e l’8,3% da ulcera peptica.
L’ingresso. all’ingresso, rispetto alla classe Killip, l’82,6% dei pazienti era in I Classe, il 13% era in II Classe, il 2,2% in III Classe ed altrettanti in IV Classe. La frequenza cardiaca media registrata è stata di 69,2 ± 24 bpm, mentre la pressione sistolica media è stata di 125,5 ± 37,4 mmHg e quella diastolica media di 78,4 ± 22 mmHg.. L’ECG all’ingresso mostrava un sopraslivellamento del tratto ST nel 91,1% dei pazienti, il 4,4% mostrava onde q di necrosi, mentre un ST sottoslivellato e un blocco di branca sinistra sono stati registrati nel 2,2% dei casi rispettivamente. Sempre all’ECG d’ingresso abbiamo osservato che il 91,1% dei pazienti era in ritmo sinusale, il 6,7% mostrava una aritmia sopraventricolare (nel 4,4% della popolazione era una fibrillazione atriale), il 2,2% una fibrillazione ventricolare e sempre il 6,6% una bradiaritmia nel 2,2 % dei casi.
Quadro clinico. Durante la degenza il 79,5% era in I Classe Killip, il 10,3% era in II Classe, il 5,1% in III Classe ed altrettanti in IV Classe. Per quanto riguarda il decorso clinico, il 23,1% dei pazienti ha mostrato segni di scompenso cardiaco, il 2,6% dei pazienti si è complicato con un versamento pericardico, mentre il 7,7% è stato interessato da un re-infarto (5,1% con ST sopraslivellato all’ECG). Episodi di ischemia ricorrente si sono verificati in circa il 10,3% dei casi, e in tutti l’ischemia è stata accompagnata da modifiche ECGgrafiche. In circa un terzo dei pazienti si sono verificati episodi di natura aritmica, rappresentati da una tachicardia di origine atriale in circa il 10,3% della popolazione (BESV in 5,1% dei pz, TPSV in 2,6% e FA in 2,6%), da una tachicardia di origine ventricolare in circa il 20,5% della popolazione (BEV in 7,7% dei pz, TVNS in 10,3% e FV in 2,6%) ed, infine, da una bradiaritmia in circa 6,6% . bradiaritmia (2,2 BAV di 1 grado, 2,2 BAV di 2 grado,2,2, BAV di 3 grado).Inoltre, riguardo alle complicanze extracardiache, abbiamo osservato che il 5,1% dei pazienti ha mostrato segni di insufficienza renale e il 7,7% un sanguinamento che in circa il 66% dei casi (5,1% dei pz) è stato classificato come minore.
Dati di laboratorio. un esame ecocardiografico è stato effettuato in tutti i pazienti. Abbiamo osservato, all’ingresso del paziente in Unità Coronarica, che il valore medio di frazione d’eiezione del ventricolo sinistro è stato di 43,8 ± 7.4 % ed il valore medio più basso, riscontrato durante la degenza, è stato di 32,4 ± 9,7%. Un altro parametro ecocardiografico valutato in tutti i pazienti è stato il wall motion index (WMI) il valore riscontrato è stato 1,7 ± 0,3 (v.n. = 1). Come da protocollo sono stati effettuati prelievi di sangue venoso all’ingresso, dopo 6 ore, 12 ore e 24 ore dall’ingresso, per la valutazione dei più importanti parametri ematochimici. Il valore della Troponina all’ingresso è stato di 2,4 ± 8,3 mg/dL (v.n. < 0,03) mentre il picco a 24 ore è stato di 28,8 ± 53,3 mg/dL. Oltre alla troponina, come indici di danno cellulare cardiaco, sono stati valutati la mioglobina, il CK-MB e la sua variante CK-MB (massa) con il riscontro dei seguenti valori: Mioglobina all’ingresso di 224 ± 225 mg/dL con picco a 6 ore di 428,9 ± 623,2 mg/dL; il picco di CK-MB è stato di 190,7 ± 202,9 mg/dl (v.n. 0-25 mg/dL), mentre il picco di CK Massa è stata di 267,1 + 542,4 Oltre al dosaggio dei markers di danno cellulare, sono state analizzate la glicemia, la creatininemia, il profilo lipidico, l’emocromo e la proteina C reattiva.Il valore medio riscontrato è stato di 18,5 ± 36 mg/dL.
Terapia. La trombolisi farmacologica è stata, praticata in 13 pazienti pari al 27,1% della popolazione, (nel 73% dei casi mediante TNK e nel 23% mediante RTPA), rispetto al 42,1 % dell’indagie Campana del 2004 e al 50,1% dei pazienti arruolati nel Blitz 1 (2, 3). La morfina è stata utilizzata nelle prime 24-48 ore nel 23,8% dei pazienti, durante la degenza nel 4,8%. L’acido acetilsalicilico è stato utilizzato nelle prime 24-48 ore nel 95,2% dei pazienti, durante la degenza nel 71,4%. Il Clopidogrel è stato utilizzato nelle prime 24-48 ore nel 28,6% dei pazienti, durante la degenza nel 57,1%. L’eparina non frazionata è stata utilizzata nelle prime 24-48 ore nel 42,9% dei pazienti, durante la degenza nel 9,5%. Invece, l’eparina a basso peso molecolare è stata utilizzata nelle prime 24-48 ore nel 47,6% dei pazienti, durante la degenza nel 71,4%. Il Tirofiban è stato utilizzato nelle prime 24-48 ore nel 38,1% dei pazienti, durante la degenza nel 9,5%. La terapia con anticoagulanti orali è stata impiegata nel 4,8% dei pazienti. Gli ACE-Inibitori sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 71,4% dei pazienti, durante la degenza nel 76,2%. I beta-bloccanti sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 76,2% dei pazienti, durante la degenza nell’81%. Gli antagonisti recettoriali dell’Angiotensina I sono stati utilizzati nel 4,8% dei casi. I diuretici sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 28,6% dei pazienti, durante la degenza nel 38,1%. I nitrati sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 57,1% dei pazienti, durante la degenza nel 47,6%. Le statine sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 76,2% dei pazienti, durante la degenza nel 71,4%. Insulino terapia è stata impiegata nel 23,8% dei casi. Gli ipoglicemizzanti orali sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore nel 9,5% dei pazienti, durante la degenza nel 14,3%. Antiaritmici come la Lidocaina e l’Amiodarone sono stati utilizzati durante la degenza rispettivamente nel 4,8% dei casi. In circa il 9,5% dei pazienti è stato necessario somministrare la dopamina come inotropo positivo, mentre la dobutamina è stata utilizzata nel 4,8% dei casi. L’atropina è stata somministrata in 4,8% dei pazienti, mentre gastro-protettori sono stati somministrati nel 52,4% dei pazienti. Reazioni avverse a farmaci (ADR) sono state registrate nel 4,8% dei casi.
Stratificazione del Rischio. In tutti i pazienti arruolati nel Registro R.O.S.A. per SCA con ST elevato è stata eseguita all’ingresso la stratificazione del rischio medinate calcolo del Timi Score e del Timi Index. I pazienti arruolati nel Registro R.O.S.A. per SCA con ST elevato sono risultati sulla base del Timi Risk Score: - per il 68,2 % a rischio basso-mesio - per il 31,8 % a rischio elevato Il calcolo del Timi Risk Index ha fornito i seguenti risultati: - il 44,1% dei pazienti presentava un valore di inferiore a 17 - il 17,6 % presentava un valore compreso tra 17 e 23 - il 29,4 % presentava un valore compreso tra 23 e 33 - l’8,8 % presentava un valore oltre 33
La Mortalità Intraospedaliera. I decessi totali sono stati 6 pari al 12.5% con età media di 75,7 ± 16,6 anni ( rispettivamente di 78,7 + 5,8 per i maschi e 72,7 + 25,1 per le femmine)I decessi sono comprensivi di 2 pazienti ricoverati direttamente in Rianimazione. In tutti i pazienti la mortalità dei soggetti sottoposti a trombolisi è stata del 7,7% , in quelli non tombolisati del 14,3 % , nei pazienti sottoposti ad un percorso precocemnete invasivo del 3,7% a fronte del 28,6 % dei pazienti che non hanno seguito un percorso invasivo. Per i pazienti ricoverati in UTIC la mortalità è del 8,33 %, (7,7% dei pazienti sottoposti a trombolisi e 12,1% dei pazienti non trombolisati). I dati di mortalità registrati nella popolazione generale del Registro R.O.S.A. sono significativamente più alti a quelli registrati in altri studi, per il motivo che la colazione selezionata è una popolazione meno “protetta” rispetto alle altre. Anche più alta è la mortalità dei pazienti ricoverati in UTIC. Una possibile spiegazione di ciò va ricercata sia nella età della popolazione sia nei tempi di ricovero che rimangono ancora alti. La terapia trombolitica si è mostrata in grado di ridurre drasticamente la mortalità in linea con quanto osservato in altre esperienze italiane: la mortalità dei pazienti trombolisati è stata del 7,7 %, rispetto a 6,4 % del Blitz 1, a 7,2 % del registro Mistral, a 6,9% del Registro Venere e al 7,3% del progetto GestIMA (4,5,6,7)
Conclusioni. I dati preliminari del Registro R.O.S.A., pur nei limiti della eseguità della casistica, dimostrano come la strada da percorrere nel trattamento dell’Ifrato miocardio acuto richieda risoste organizzative precise in modo da assicurare la diagnosi ed il trattamento tempestivo. Winston Churchill sosteneva che l’uomo prima o poi “inciampa nella verità ma solitamente è in grado di rialzarsi e di proseguire per la propria strada”. I dati del Registro R.O.S.A. dimostrano quanto spesso i grandi trials, con la loro popolazione selezionata e l’asetticità della impostazione, siano spesso lontani dal mondo reale e come sia di fondamentale importanza in questo campo un approccio realistico e concreto così come per primi hanno dimostrato I ricercatori del Gissi 1 (8,9,10,11)
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