|
epidemiologia e clinica della FIBRILLAZIONE ATRIALE
Michele Santoro Valentino Ducceschi Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della LucaniaU.O. Utic Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania
La Fibrillazione Atriale (FA) è un’ aritmia sopraventricolare caratterizzata dall’ attività non coordinata della contrazione atriale con conseguente riduzione della funzione meccanica degli atri. All’ ECG la FA è caratterizzata dalla scomparsa delle onde P e dalla loro sostituzione da rapide oscillazioni (onde di fibrillazione) che variano continuamente in ampiezza, forma e frequenza, causando una irregolare contrazione ventricolare che, se la conduzione atrio-ventricolare (A-V) è intatta, è spesso molto rapida. La FA è un’aritmia relativamente frequente. La sua importanza deriva dalle conseguenze cliniche per i soggetti che ne sono affetti: aumento del rischio di mortalità, che nello studio Framingham Heart Study era di 1,5 volte negli uomini ( IC 95%, 1,2 – 1,8 ) e 1,9 volte nelle donne ( IC 95%, 1,5 – 2,2 ); deterioramento dell’ emodinamica causata dall’ aumentata frequenza ventricolare; perdita della sincronia A-V; progressiva disfunzione dell’ atrio e del ventricolo sinistro, ictus ed altri eventi embolici da trombi atriali. Infine può causare sintomi significativi e compromettere sia lo stato funzionale che la qualità di vita. L’impatto della FA sulla morbilità e sulla mortalità è, quindi rilevante, come lo sono le conseguenze socioeconomiche derivanti dall’aumento dei ricoveri in ospedale, dal trattamento delle malattie croniche e dalle disabilità associate alla FA. Pertanto la comprensione dell’epidemiologia e della storia naturale della FA sono fondamentali per un corretto uso delle risorse e delle nuove opzioni terapeutiche.
Epidemiologia della fibrillazione atriale La prevalenza della FA dipende dalla popolazione studiata, poiché il rischio aumenta con l’aumentare dell’età e la sottostante cardiopatia. I dati che discuteremo sarebbero sicuramente più rilevanti dal punto di vista numerico se si tenesse conto anche degli studi effettuati con il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (ECG Holter), che permette di scoprire molti casi di FA parossistica (FAP), e non solo dal semplice ECG registrato durante la normale visita. E’ convinzione comune che, anche per questi motivi, l’incidenza e la prevalenza della FA siano in realtà sottostimate. Per esempio, il 30% dei pazienti arruolati nello studio CHS e circa il 45% dei partecipanti allo studio SPAF – III furono scoperti casualmente per aver eseguito un ECG per motivi non correlati. In pazienti con FAP sintomatica, v’è un rapporto di 12:1 fra episodi asintomatici e sintomatici. La FA non è comune nell’infanzia, se non in associazione ad altre patologie cardiache. Anche nell’ adolescenza e nei giovani adulti l’aritmia è poco comune. Per esempio, solo 5 su 122.000 dipendenti dell’ aeronautica statunitense avevano una FA all’ ECG di screening. La prevalenza della FA aumenta proporzionalmente con l’età (2 – 5,7). Questa correlazione con l’età è stata dimostrata, per esempio dallo studio ATRIA, condotto su quasi 1,9 milioni di soggetti negli USA. I principali dati di questo studio sono:
- la prevalenza globale era dell’ 1%: il 70% dei partecipanti aveva almeno 65 anni ed il 45% aveva > 75 anni. - La prevalenza della FA variava dallo 0,1% fra gli adulti con meno di 55 anni di età al 9% in quelli > 80 anni. - La prevalenza era superiore nell’uomo rispetto alle donne (1,1 vs 0,8%), una differenza costante, una differenza costante in tutte le fasce di età. Sopra i 50 anni, la FA era più frequente nei bianchi rispetto ai negri (2,2 vs 1,5%).
Simili pattern furono osservati in Europa in uno studio prospettico di 6808 soggetti di età > 55 anni. La prevalenza della FA era 5,5%, variando dallo 0,7% in quelli di età 55-59 anni e 17,8% in quelli >85 anni. La prevalenza era più elevata negli uomini rispetto alle donne (6 vs 5.1%). La prevalenza della FA è in continuo aumento nella popolazione. Per esempio, in uno studio condotto in Inghilterra e Galles, la prevalenza standardizzata per età aumenta rispettivamente del 22% e 14% negli uomini e nelle donne, fra il 1994 e il 1998. Nello studio ATRIA, fu stimato che i 2,3 milioni di americani con FA attuali aumenteranno a 5,6 milioni entro il 2050, con più del 50% dei soggetti aventi più di 80 anni. I dati combinati degli studi sulla FA permanente condotti negli USA ed in Europa, suggeriscono quindi una prevalenza nella popolazione generale fra 0,5% e 1%. La FA è l’aritmia più comune che richieda una terapia. L’incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con l’età, dal momento che questa aritmia si verifica in meno dello 0,5% della popolazione al di sotto dei 50 anni e aumenta al circa 2% nel settimo decennio di vita, al 4,6% nell’ottavo decennio e all’ 8,8% nel nono decennio. La prevalenza corretta per l’età della FA è maggiore negli uomini che nelle donne e nei bianchi rispetto ai soggetti di razza nera. L’ incidenza della FA nel Framingham Study fu pari allo 0,04% l’anno negli uomini tra 30 e 39 anni e aumentava al 4,6% l’anno per gli uomini nel nono decennio di vita. Il Cardiovascular Health Study ha rilevato una prevalenza di FA del 5% al monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (ECG Holter). La maggior parte dei casi di FA si verificano in pazienti con patologia cardiaca documentata, sebbene in più del 50% dei pazienti con FA parossistica non sia possibile documentare una patologia concomitante. Al contrario, più dell’80% dei pazienti con FA permanente ha una causa sottostante identificabile. I fattori cardiaci predittori di sviluppo di FA nel Framingham Study erano l’ictus, lo scompenso cardiaco congestizio, la malattia reumatica e l’ipertensione. La dilatazione dell’atrio sinistro, l’ipertrofia ventricolare sinistra e la depressione della frazione d’eiezione ventricolare sinistra identificano un rischio aumentato. La dimensione dell’atrio sinistro è un importante fattore predittivo per lo sviluppo di una FA non valvolare. Inoltre, i criteri elettrocardiografici per l’ipertrofia ventricolare sinistra e una lunga storia di diabete mellito sono stati associati ad un aumentato rischio di FA. La FA determina un aumentato rischio di mortalità che varia da 1,4 volte rispetto ai controlli nel Manitoba Study alle 2.3 volte del Whitehall Study ( in media 1,7 volte i controlli) ed è principalmente dovuta all’ictus. Il rischio di ictus nei pazienti con FA non reumatica è pari circa al 5% l’anno, con un rischio relativo medio di ictus approssimativamente 6 volte maggiore rispetto ai controlli della stessa età. In assenza di scoagulazione, il rischio relativo di ictus in pazienti con FA reumatica è aumentato circa 17 volte. Il Framingham Study ha dimostrato che il rischio di ictus nella FA è chiaramente correlato all’età, con un rischio annuale di ictus dell’ 1,5% in pazienti di età compresa tra 50 e i 59 anni che aumenta al 23,5% in pazienti tra gli 80 e gli 89 anni. Si ritiene che il rischio di ictus nelle FA non valvolare sia approssimativamente pari al 7% l’anno. Lo sviluppo di FA è un importante predittori di aumentata mortalità in condizioni cardiache quali la miocardiopatia ipertrofica o restrittiva.
Manifestazioni cliniche Il pattern della FA può cambiare in base al tempo, esso può essere di valore clinico per caratterizzare l’aritmia in un dato momento. - FA parossistica (autolimitantesi): quando gli episodi di FA durano meno di 7, solitamente meno di 24 ore, possono essere ricorrenti - FA persistente: se l’aritmia non si risolve e dura più di 7 giorni, ma il ritmo sinusale può essere ripristinato con la cardioversione. La FA persistente può essere parossistica se recidiva dopo cardioversione. La FA è considerata ricorrente quando il paziente ha avuto almeno due episodi. - FA permanente se dura più di un anno e la cardioversione non è stata effettuata o ha fallito - FA “lone” (idiopatica) indica una FA (parossistica, persistente o permanente) in soggetti senza malattia strutturali cardiache. La frequenza di FA isolata o idiopatica varia fra il 12% e il 30% nei diversi studi. Le manifestazioni cliniche della FA variano dalla completa assenza di sintomi al profondo deterioramento delle condizioni emodinamiche con shock cardiogeno. Molti pazienti avvertono minimi sintomi o possono presentarsi con un vago senso di astenia o intolleranza allo sforzo. Per altri, il principale sintomo sono le palpitazioni, che variano da un vago senso di fastidio al petto a un profondo senso di morte imminente. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato un’ importante riduzione della qualità della vita in pazienti con FA non in trattamento farmacologico, questi studi includevano soggetti altamente motivati a sottoporsi a trattamento invasivo della loro aritmia. Il più esteso lo studio AFFIRM, dimostrava che i pazienti randomizzati a controllo della frequenza e a controllo del ritmo avevano una qualità della vita ridotta rispetto ai controlli sani. Forse per l’ ampia varietà delle manifestazioni cliniche di FA, non esiste un consenso unanime su come dovrebbe essere trattato il paziente “medio”. Ciononostante, la task force dell’ ACC/AHA/ESC sulle linee guida pratiche ha raccomandato una valutazione di base per i pazienti con FA.
Raccomandazioni della task force ACC/AHA/ESC
Valutazioni di base 1. Esame anamnestico ed obiettivo per definire: ● presenza e natura dei sintomi associati alla FA ● tipo di FA (primo episodio, parossistica, persistente o permanente) ● esordio del primo episodio sintomatico o data del riscontro della FA ● frequenza, durata, fattori precipitanti e termine della FA ● risposta ai farmaci somministrati ● presenza di eventuali patologie cardiache sottostanti o di altre condizioni reversibili (ipertiroidismo, consumo di alcol) 2. Elettrocardiogramma per identificare: ● ritmo(verificare l’effettiva presenza di FA ● ipertrofia ventricolare sinistra ● durata e morfologia delle onde P o onde di fibrillazione ● preeccitazione ● blocco di branca ● pregresso infarto miocardico ● altre aritmie atriali ● misurare e seguire periodo RR, tratto QRS, e QT insieme alla terapia antiaritmica 4. Ecocardiogramma per identificare: ● patologia valvolare ● dimensioni atriali destra e sinistra ● dimensione e funzione del ventricolo sinistro ● picco di pressione del ventricolo destro (ipertensione polmonare) ● ipertrofia ventricolare sinistra ● trombosi atriale sinistra (bassa sensibilità) ● malattia pericardica 5. Test ematici per la valutazione della funzione tiroidea: ● nel caso di un primo episodio di FA, quando la risposta ventricolare è difficile da Controllare o quando la FA ricorre inaspettatamente dopo cardioversione
Test aggiuntivi Uno o più esami possono essere necessari 1. Test dei 6 minuti di cammino ● per valutare se il controllo della frequenza è adeguato 2. Test da sforzo ● se si tratta di definire il controllo della frequenza di risposta ventricolare (FA permanente) ● riprodurre la FA indotta dallo sforzo ● escludere l’ischemia prima del trattamento di un numero selezionato di pazienti con Farmaci antiaritmici di tipo IC 3. Monitoraggio secondo Holter o registratore di eventi ● se si discute la diagnosi del tipo di aritmia ● come mezzo per valutare il controllo della frequenza 4. Ecocardiografia transesofagea ● per identificare trombosi atriale sinistra (in auricola sinistra) ● per guidare la cardioversione 5. Studio elettrofisiologico ● per chiarire il meccanismo della tachicardia a QRS largo ● per identificare un’aritmia predisponente come un flutter atriale o la TPSV ● ricercare siti per ablazione curativa o blocco/modificazione della conduzione AV 6. Radiografia del torace per valutare: ● parenchima polmonare, qualora i dati clinici ne suggeriscano un’anomalia ● vascolarizzazione polmonare, quando i dati clinici ne suggeriscano un’anomalia _______________________________________________________________
FA = fibrillazione atriale. TPSV = tachicardia parossistica sopraventricolare. IC si riferisce ala classificazione Vaughan Williams dei farmaci antiaritmici. AV = atrioventricolare.
Bibliografia essenziale
|
