Il cuore oggi e domani 2007

L’ANGINA INSTABILE:

DATI PRELIMINARI DAL REGISTRO ROSA

Luigi Petraglia Francesco Giancotti Domenico Bonadies (*)

Francesco Cancella (**) Igino Oppo (***) Ferruccio Dell’Aquila (****)

Genny Rinaldi (*) Francesco Turturiello (**)

Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania

(*) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale Civile di Agropoli Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania

(**)U.O. Utic-Cardiologia Ospedale L. Curto di Polla Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania

(***) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale Civile Roccadaspide Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania

(****) U.O. Utic-Cardiologia Ospedale di Sapri Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania

Angina instabile nel Registro R.O.S.A.. Nel Registro R.O.S.A (1) sono stati arruolati come affetti da Angina Instabile i pazienti con Angina definita da una delle tre seguenti caratteristiche:

a) Angina a riposo e prolungata, di solito>20’

b) Angina di nuova insorgenza almeno di classe IIICCS.

c) Recente accelerazione di angina caratterizzata da peggioramento di almeno una classe CCS ad almeno la classe III. Non ci deve essere evidenza biochimica di necrosi. Va inoltre specificata la Canadian Angina Class

CCS1:L’angina non compare per attività fisica ordinaria ma solo dopo uno sforzo intenso rapido e prolungato e prolungato durante attività lavorativa o ricreativa.

CCS2: L’angina compare camminando o salendo le scale rapidamente,camminando in salita, camminando o salendo le scale dopo i pasti, al freddo, con il vento durante stress emotivo o nelle prime ore dopo il risveglio. Camminando per più di due isolati in piano o salendo le scale per più di un piano a passo normale e in condizioni normali.

CCS3:limitazione marcata all’attività fisica ordinaria. L’angina compare camminando per uno o due isolati in piano e salendo le scale per più di di un piano in condizioni normali.

CCS4:Incapacità a condurre qualsiasi attività fisica senza angina; sindrome anginosa può essere presente anche a riposo.

Nel primo trimestre (dal 01-05-07 al 31-07-07) sono stati arruolati 160 pazienti affetti da SCA, di cui 42 (26,3%) con diagnosi di Angina Instabile.Il 65,1% maschi e il 34,9% femmine, con età media di 66,25 (ds 10,33).

Secondo la Canadian Angina Class i pazienti risultano cosi’ distribuiti:

- CCS1 11,8%

- CCS2 35,6%

- CCS3 41,2%

- CCS4 11,8%

Degenza: la mediana delle giornate di degenza è stata di giorni 4, di cui 3 in UTIC e 2 in altra degenza rispetto ai 6 giorni (di cui 4 in UTIC) delle SCA con ST non elevato del Registro ROSA, al 7,1 per le SCA con ST non elevato del Blitz 1 e alle 8 delle SCA con ST non elevato del Blitz 2.

Mortalità : tra tutti i pazienti arruolati con diagnosi di angina instabile non vi è stato alcun decesso.

Ingresso: all’esame obiettivo toracico i pazienti arruolati sono stati stratificati in 4 classi : in Killip 1 ( assenza di rumori al torace) il 90,7%; in Killip 2 (rantoli polmonari per il 50% del torace) il 4,7%; in killip 3 ( edema polmonare acuto) il 2,3%; in killip 4 (shock cardiogeno) 0,0%.

La frequenza cardiaca media registrata era di 66,4 ± 25,26 bpm, la pressione arteriosa sistolica 130,2 ±37 mmHg, mentre la pressione arteriosa diastolica media di 75,12 ± 21,39 mmHg. Il peso medio dei pazienti all’ingresso era di 67,69 ± 22,3 kg, l’altezza di 148,8 ± 50,63 cm, l’indice di massa corporeo (B.M.I.) 26,03 ± 5,648, con circonferenza addominale media di 84,38 ± 37,26 cm.

ECG:a tutti i pazienti arruolati è stato praticato ecg a 12 derivazioni da cui è stato evidenziato: segni di ischemia nel 48,8%, st sotto nel 27,9%,necrosi nel 4,7%, blocco di branca sinistra nel 7,0%, blocco di branca dx nel 4,7%, altro nel 2,3%. La quasi totalità era in ritmo sinusale 93%, il 2,3% presentava aritmie sopraventricolari (BESV,TPSV,FA,Flutter Atriale), il 4,7% aritmie ventricolari (BEV, TV,FiV,FlutterV,torsione di punta).

Fattori di rischio: ad una capillare analisi dei fattori di rischio cardiovascolare è emerso che il 35,3 della nostra popolazione era in una condizione di soprappeso (BMI tra 25 e 30), il 20,6% era francamente obeso (BMI superiore a 30), i fumatori attivi rappresentavano il 30,2% dei pazienti, mentre gli ex fumatori remoti ( non fumatori da oltre un anno) il 34,9%. I dislipidemici rappresentavano il 55,8% della popolazione,di questi il 67,4% affetti da ipercolesterolemia, non trattata farmacologicamente il 27,6%, in terapia il 72,4%, il 7,0% presentava ipertrigliceridemia, il 66,7% di questi non in trattamento, il 33,3% in terapia farmacologia. Dei pazienti arruolati il 30,2% era diabetico di cui il 15,4% non trattato, il 76,9% trattato con ipoglicemizzanti orali e il 7,6% in terapia con insulina; inoltre il 76,7% era affetto da ipertensione arteriosa e di questi il 18,2% non assumeva terapia mentre il 81,8% in terapia.

Dati anamnestici: il 25,6% della popolazione riferiva familiarità per cardiopatia ischemica, il 39,5% sosteneva di essere già affetto da malattia coronaria, di questi il 32,6% risultava essere già sottoposto a PTCA, l’11,6% a rivascolarizzazione miocardia chirurgica, altri episodi anginosi presenti nel 48,8% degli arruolati cosi distribuiti: CC1 (angina che compare dopo sforzo intenso) il 13,3%, CC2 (A. che compare camminando rapidamente a da freddo) il 40,0%,CC3 (A. che compare per sforzi di lieve entità) il 46,6%,CCS ( A. per sforzi minimi o a riposo) il 0,0%.

Lo scompenso interessava non oltre il 2,3% della popolazione, episodi di TIA erano presenti nel 7,0%, vasculopatia periferica nel 11,6%, IRC nel 7,0%, wstoria di allergia nel 7,0%, ulcera gastro-duodenale nel 9,3% degli arruolati.

Decorso clinico: abbiamo monitorato attentamente il quadro obiettivo toracico: la totalità dei pazienti durante il decorso è stata in 1 classe killip. L’8,3% è andato incontro ad ischemia ricorrente con modifiche ecgrafiche, l’8,3% è stato colpito da ictus cerebri di natura ischemica; si sono verificati episodi di natura aritmica nel 16,7% dei casi cosi distribuiti: aritmie sopraventricolari 33,3% di cui 16,7% battiti ectopici sopraventricolari, 16,7% TPSV. Il 65,12% dei pazienti hanno eseguito un percorso invasivo. Il 25,6% hanno eseguito angioplastica, il 4,6% hanno necessitato di un intervento di rivascolarizzazione chirurgica ed il 69,8% sono stati avviati a terapia medica.

Dati di laboratorio: a tutti i pazienti arruolati è stato praticato un ecocardiogramma transtoracico sia in ingresso che in dimissione utilizzando come parametri di base la misurazione della frazione di eiezione (FE) e il wall motion index (WMI), la FE media era di 54,5, il WMI di 1,3.

Per quanto riguarda gli esami ematochimici, effettuati su campioni di sangue prelevato all’ingresso e durante la degenza hanno evidenziato i seguenti parametri: glicemia ingresso 126,6 ± 68,5, colesterolo totale 174,7 ± 45,4, HDL colesterolo 41,9 ± 9,3, colesterolo LDL 106,3 ± 37,5, trigliceridi 132,5 ± 54,6, creatinina 0,8 ± 0,3, Lpa 69,5 ± 33,1, fibrinogeno 265 ± 75,9, omocisteina 13,0 ± 5,5, globuli bianchi 6422,5 ± 1792,0, uricemia 6,6 ± 1,9, proteina C reattiva 3,2 ±3,2.

Terapia: la terapia con acido acetilsalicilico è stata impiegata nel 90,0% dei pazienti sia nelle prime 24-48 ore, sia durante la degenza ordinaria. Il clopidogrel nel 70,0% dei pazienti nelle prime 24-48 ore mentre durante la degenza nell’ 80%

di casi, la ticlopidina nel 10% dei pazienti sia nelle 24-48 ore che nella degenza. L’eparina non frazionata nel 10% dei pazienti nelle prime 24-48 ore, in nessuno nelle rimanenti ore di degenza. L’eparina a basso peso molecolare nel 10,0% dei pazienti arruolati sia nelle prime 24-48 ore che nel resto della degenza. Gli ACE-Inibitori sono stati utilizzati nelle prime 24-48 ore e nella degenza dal 70,0% dei pazienti. I betabloccanti sono stati somministrati sia nelle prime 24-48 ore nella metà degli arruolati. Gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina I sono stati impiegati nelle prime 24-48 ore e nella degenza in un quinto dei pazienti. I diuretici nel 10,0% dei pazienti. I nitrati sono stati utilizzati nel 50,0% dei pazienti nelle prime 24-48 ore mentre nella degenza il 40%. Le statine sono state utilizzate nel 80% dei pazienti nelle 24-48 ore e nel 90% durante la degenza. Gli antidiabetici orali utilizzati nel 20% dei casi. Infine i gastroprotettori nel 50% dei pazienti.

Stratificazione del rischio. In tutti i pazienti ricoverati per Angina Instabile è stata eseguita una stratificazione del rischio all’ingresso utilizzando il calcolo del TIMI Risk Score. I pazienti arruolati nel registro R.O.S.A. per Angina Instabile sono risultati:

- Per il 37,8% a basso rischio rispetto al 16,1% delle SCA con ST non elevato arruolate nel Registro ROSA e al 13-14% delle SCA con ST non elevato del Blitz2.

- Per il 54,1% a rischio intermedio rispetto al 64,3% delle SCA con ST non elevato e rispetto al 49-51% delle SCAcon ST non elevato del Blitz 2.

- Per l’8,1% a rischio elevato rispetto al 19,6% delle SCA con ST non elevato e al 36-37% delle SCA con ST non elevato del Blitz 2.

Conclusioni: Il Registro R.O.S.A. fornisce un quadro realistico dei percorsi diagnostico-assistenziali nei presidi Ospedalieri della ASL SA 3. i dati preliminari confermano l’importanza di un inquadramento completo dei pazienti con Angina Instabile e la importanza di una corretta stratificazione del rischio.

I pazienti con Angina Instabile presentano un decorso ed una prognosi più favorevole rispetto ai pazienti affetti da altre SCA.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1) GregorioG: il Registro Osservazionale delle Sindromi Coronariche Acute dell’ASL SA3 Il Cuore Oggi e Domani 2007 Paestum 4-5 ottobre 2007 Atti

2) Di Chiara A, Fresco C, Savonitto S, Lucci D, Bolognese L, De Servi S, Greco C, Boccanelli A, Zonin P, Coccolini S, Maggioni AP; Blitz Investigator. Epidemiology of acute myocardial infarction in the Italian CCU network: the BLITZ study. Eur Heart J. 2003;24:1616-29.

3) Di Chiara A, Fresco C, Savonitto S, Greco C, Lucci D, Gonzini L, Mafrici A, Ottani F, Bolognese L, De Servi S, Boccanelli A, Maggioni A, and Chiarella F on behalf of the BLITZ-2 Investiator Epidemioklogy of non-St elevation acute myocardial infarction in the Italian cardiology network: the BLITZ-2 study European Heart Journal (2006) 27,393-405

4) Indolfi C, Le Sindromi Coronariche Acute

5) Bonadies et al: Le SCA con ST non elevato: dati preliminari dal Registro R.O.S.A. In G.Gregorio (ed.) Il Cuore Oggi e Domani 2007 Paestum 4.5 Ottobre 2007 ATTi.