L’ Ecocardiografia Tridimensionale: CHE COSA E’, COME SI ESEGUE, A CHE COSA SERVE

 

D. Galzerano  S. De Castro  R. Broglio G. Carbone  G. Conforti S. Caselli*

P. Capogrosso.

 

Laboratorio di Ecocardiografia Transesofagea e Tridimensionale , Divisione di Cardiologia ,  Ospedale San Gennaro, ASLNA1, Napoli.

*Università La Sapienza , Roma.

 

 

I recenti progressi tecnologici hanno reso ancor più fattibile l’utilizzazione, nella pratica clinica, dell’ecocardiografia tridimensionale. Difatti, con l’introduzione di una nuova sonda x-matrix, e’ possibile acquisire un esame tridimensionale in tempo reale tramite approccio transtoracico ed inoltre recentissimamente anche tramite approccio transesofageo per alcune patologie. Simultanei sviluppi nella gestione delle immagini, attraverso software dedicati, hanno consentito di effettuare, off-line, la tanto attesa analisi quantitativa, senza dover ricorrere alle ben conosciute assunzioni geometriche utilizzate dall’esame bidimensionale.

Recenti lavori di comparazione tra il 3D e la Risonanza magnetica cardiaca hanno definitivamente consacrato l’esame tridimensionale come strumento idoneo per quantificare i volumi cardiaci, la frazione di eiezione e la massa ventricolare sinistra. Attraverso l’analisi della volumetria cardiaca, non solo globale, ma anche regionale, sul modello dei 16 segmenti ASE, e’ possibile ottenere delle curve volume-tempo o prima-derivata-tempo, utili per la valutazione delle asinergie ventricolari.

L’analisi morfologica delle alterazioni cardiache tramite ecocardiografia tridimensionale trova una sua importante applicazione clinica nello studio delle cardiopatie congenite, nella pianificazione chirurgica della riparazione valvolare mitralica, nella valutazione delle procedure invasive, tramite device, del difetto interatriale e della stenosi mitralica con palloncino. La possibilita’ di acquisire, in tempo reale, le immagini in tre dimensioni, aprono prospettive interessanti sulla sua utilizzazione in svariate condizioni sia cliniche che cardiochirurgiche. Recenti applicazioni in sala operatoria, tramite approccio epicardico, hanno dimostrato quanto questa metodica sia in grado di visualizzare, in tempo reale, le alterazioni anatomiche cardiache e di valutare le correzioni effettuate dal cardiochirurgo.

Esistono, tuttavia, dei limiti della procedura. Prima fra tutte il basso “frame rate” che non consente una definizione dell’immagine paragonabile a quella ottenuta con una risonanza magnetica. Altra limitazione e’ rappresentata dalla scarsa rappresentazione dell’immagine ottenuta dai campi piu’ lontani dalla posizione del trasduttore. Infine, migliorie tecniche devono essere ancora apportate al fine di incrementare l’angolo di elevazione dell’immagine in tempo reale.

Le asinergie o dissincronie ventricolari rappresentano condizioni in cui i due ventricoli, destro e sinistro, o regioni dello stesso ventricolo, non si contraggono piu’ in modo armonico.

Numerose possono essere le cause determinanti le dissincronie del ventricolo sinistro che vanno dai sovraccarichi pressori e volumetrici, dai disturbi del ritmo cardiaco, dall’ischemia, dall’ipovolemia sino alla presenza di un versamento pericardico. Di tutte queste condizioni, la piu’ attuale e con un rilevante impatto clinico nella gestione del paziente con insufficienza ventricolare sinistra, e’ la resincronizzazione cardiaca in corso di disturbi della conduzione intraventricolare come nel blocco di branca sinistro.

Lo scompenso cardiaco rappresenta la causa maggiore di mortalita’, morbilita’ e ospedalizzazione nei pazienti al di sopra dei 60 anni di eta’. Una stima approssimativa rivela che sono circa 10 milioni i pazienti, nel mondo, affetti da tale sindrome. Cio’ rappresenta, solo negli USA, circa il 2% della spesa sanitaria globale. Ne deriva che, una efficace terapia dello scompenso cardiaco, e’ estremamente necessaria. Difatti, oltre alla terapia medica, quando i segni e sintomi dello scompenso avanzano, e’ necessario effettuare una terapia di resincronizzazione cardiaca attraverso l’utilizzazione della stimolazione biventricolare. Dalle linee guida 2002 dell’ACC, AHA e NASPE sono emerse le stimmate del paziente con scompenso cardiaco che puo’ beneficiare di tale trattamento. I criteri clinici includono lo scompenso cardiaco sintomatico, la III e la IV classe NYHA, la presenza di un QRS > 120 msec ed il riscontro ecocardiografico di un diametro telediastolico del ventricolo sinistro > 55mm con una frazione di eiezione inferiore al 35%.

I risultati dei vari studi effettuati hanno dimostrato che la terapia di resincronizzazione cardiaca migliora i sintomi (MUSTIC, MIRACLE), la tolleranza all’esercizio (MUSTIC, MIRACLE), la qualita’ della vita (MUSTIC, MIRACLE), una riduzione della mortalita’ (COMPANION) e della ospedalizzazione (COMPANION).

Sfortunatamente pero’ il 20-30% circa dei pazienti sottoposti a tale trattamento non rispondono alla resincronizzazione cardiaca. E’ oramai accertato che il solo QRS prolungato e’ uno scarso predittore di responso alla resincronizzazione cardiaca. E’ necessario, quindi, inserire dei nuovi parametri per valutare i responders dai non responders. Una ipotesi e’ quella che i non responders sono probabilmente quei pazienti con le stimmate dello scompenso sopra descritte ma che non presentano dissincronia meccanica. In quest’ottica deve essere inserita, al momento, l’ecocardiografia nella identificazione delle asinergie meccaniche. Queste possono essere evidenziate con vari metodi: dall’M-mode al Doppler pulsato flussimetrico, da nuove tecniche bidimensionali come il Tissue Doppler Imaging, il Tissue Tracking, lo Strain di parete etc.. sino ad arrivare alla utilizzazione della metodica tridimensionale. Vari studi sono in corso al fine di evidenziare e predire i pazienti responders versus non responders alla terapia di resincronizzazione cardiaca.