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LA CARTELLA INFERMIERISTICA
G. Gallo, L. Di Fluri G.L. Di Sevo A. Nicoletti D. Gatto F. Passaro, M. Rizzo E. Vassallo A. Gugliucci A. Orlanno E. Gnarra A. Elia A. Tancredi G. Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania
Premessa La figura dell’infermiere si è evoluta nel corso degli ultimi anni passando da una condizione di “ausilio” nei riguardi della professione medica ad una condizione di autonomia professionale con percorsi complementari alla professione medica stessa, ma anche specifici ed autonomi riguardo l’organizzazione dell’assistenza al paziente. Questo ha trovato riscontro già da qualche anno in alcuni provvedimenti legislativi quali per es. il DMS del 14 Settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”. All’articolo 1 tale provvedimento, infatti, definisce l’infermiere come colui che: a) Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività formulando i relativi obiettivi b) Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; c) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche. Inoltre, la legge n. 42 del 26/02/99 definisce altri due importanti elementi della vita professionale dell’infermiere: 1) La sostituzione della definizione “professione sanitaria ausiliaria” con la definizione “professione sanitaria” 2) L’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il “mansionario” La professione ed i compiti dell’infermiere sono radicalmente mutati negli anni in ragione della evoluzione culturale, tecnologiche ed organizzative che ha investito il mondo della sanità in generale e della cardiologia in particolare.
Cenni storici: Le Le prime tracce di “documentazioni cliniche” risalgono all’’’ Era Paleolitica come è documentato dalla presenza di graffiti in una caverna spagnola. Nel 2000-3000 a.C., nella cosiddetta era delle piramidi,nel papiro Edwin Smith il medico egiziano Imhotep registra la propria attività relativa a 48 casi di traumi. Compare la successione di: titolo, esame obiettivo con la descrizione della tecnica di esame e i risultati, diagnosi, prognosi, terapia. Nel 460 - 377 a.C. Ippocrate prima e Galeno sottolineano la importanza della documentazione sanitaria. Nel Medioevo: raccolta dei dati sui malati effettuata dai monaci delle infermerie dei monasteri. Nel‘600 la strutturazione della cartella clinica come storia della malattia viene attribuita al medico inglese Thomas Sydenham, definito l’Ippocrate inglese. Nella seconda metà ‘800 si delinea la cartella clinica secondo il suo attuale significato, divenendo il supporto di raccolta di tutte le informazioni relative alla malattia e alla sua evoluzione In Italia la prima disposizione normativa sull’obbligo della cartella clinica è contenuta nel regolamento igienico-sanitario del Pio Istituto di Santo Spirito, iralente al 1899. 16 agosto 1909. Regio decreto relativo alle norme sui manicomi introduce tratta il fascicolo personale degli ammalati di mente Nel 1917 nella Definizione dell Programma di standardizzazione degli ospedali“ ACS sviluppa gli Standard minimi per gli Ospedali e allo stabilisce che per ogni paziente deve essere redatta una cartella clinica accurata, completa e accessibile. – Tra le informazioni che devono essere registrate vi sono: i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi familiare e personale, l’anamnesi patologica prossima, i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni specifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I referti radiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che va aggiornato nel corso dell’inquadramento); i trattamenti medici o chirurgici eseguiti; i referti istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le condizioni al momento della dimissione, il follow-up e, in caso di decesso, il referto dell’autopsia
La cartella infermieristica Da quanto sopra si evince che è sempre più viva la necessità di adottare strumenti volti a documentare nel miglior modo possibile l’assistenza erogata al paziente, anche ai fini medico-legali, in quanto la conquista dell’autonomia professionale dell’infermiere va di pari passo con l’assunzione di una maggiore e meglio definita responsabilità giuridica. Uno degli strumenti più discussi e condivisi a tale riguardo è senz’altro la cartella infermieristica, che va intesa come presidio volto a documentare i bisogni della persona assistita, la quantità e la qualità dell’assistenza erogata; è da considerare altresì come atto pubblico ( la sua adozione è stata riconosciuta dal DPR 384 del 1990) in quanto redatto da incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni e, riguardo al segreto e alla conservazione delle informazioni in essa contenute, sono applicabili le stesse normative alla cartella clinica. Ai fini della documentazione dell’assistenza globale erogata al paziente, la cartella infermieristica è da considerare parte integrativa essenziale della cartella clinica. Dal punto di vista pratico, strumentale, la cartella infermieristica può essere pensata come costituita da diverse parti, alcune “universali”, cioè utilizzabili in qualsiasi Unità Operativa, altre specifiche che corrispondono ad esigenze peculiari di reparti specialistici. Le componenti della cartella infermieristica dovrebbero rispecchiare un approccio mentale, razionale, al paziente bisognoso di cure cosi articolato: 1) ACCERTAMENTO INIZIALE 2) PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA 3) ATTUAZIONE DELL’ASSISTENZA Nella prima fase si tratta della raccolta di dati necessaria ad individuare i bisogni delle persone che hanno comportato il suo ricovero presso la struttura, nonché i suoi dati anagrafici e la diagnosi d’ingresso. Particolare attenzione va posta anche alla raccolta dei dati relativi ai contatti con in familiari o con altre persone vicine al paziente cui potersi rivolgere in caso di necessità. È evidente che in situazioni di emergenza i dati da rilevare immediatamente sono quelli relativi alle condizioni cliniche del paziente, mentre la raccolta di qualsiasi altro dato può procrastinato nel tempo. Indipendentemente da come è strutturata la cartella infermieristica, sia nella forma che nel contenuto, l’accertamento iniziale deve considerare anche la valutazione dei bisogni del paziente che giustificano il ricovero. A conclusine dell’accertamento si passa alla formulazione di una diagnosi infermieristica che costituirà la base per la pianificazione dell’assistenza infermieristica. L’attuazione dell’assistenza infermieristica è la fase più importante di tutto il ciclo, in quanto è in questa fase che si eroga in concreto l’assistenza sanitaria. Importante è la documentazione, semplice, facilmente intelligibile, di tutto quanto praticato al paziente in termini di igiene personale, monitoraggio, terapia, esami strumentali e quant’altro necessario. È ovvio che la strutturazione pratica, tecnica, della cartella infermieristica deve rispondere alle esigenze di cui sopra; cosi, per l’accertamento iniziale nella cartella deve essere riportato uno spazio di facile consultazione dove annotare dati anagrafici e parametri antropometrici, il tipo di ricovero: ordinario, urgente o per trasferimento; lo stato di coscienza, dolore, parametri vitali, respiro, P.A. ritmo cardiaco, ECG e presenza di protesi o cateteri a permanenza. Nella parte della cartella infermieristica dedicata alla pianificazione dell’assistenza va riportato ciò che andrà praticato al paziente a breve o medio termine, sostituisce in tutto il vecchio registro delle consegne ed è strutturato come un diario clinico raffrontabile a quanto prescritto dal medico nella cartella clinica. Nella parte dedicata all’attuazione dell’assistenza va riportato altre che la data e firma di chi ha effettuato la prestazione, tutto ciò che abbiamo realizzato di quanto pianificato in modo da evitare dimenticanze e rilevare eventuali discordanze tra prescrizione e attuazione dell’assistenza. Alcune cartelle infermieristiche già oggi adottate sono totalmente standardizzate in cui basta un segno grafico per evidenziare le voci che interessano, e altre cartelle “aperte” dove l’infermiere deve scrivere tutte le informazioni che raccoglie dal paziente. La forma più utilizzata e quella intermedia che prevede sia voci standardizzate che voci libere per consentire di registrare tutto ciò che non è previsto nella parte standardizzata. Una parte della cartella infermieristica è dedicata alle informazioni di tipo medico-chirurgico come il tipo di terapia domiciliare, presenza di allergia a farmaci, l’uso di protesi o ausili. Va annotato eventuali miglioramenti o peggioramenti del paziente o il presentarsi di situazioni nuove. La modalità di raccolta dati sul paziente deve avvenire in modo riservato non solo per rispetto alle più comuni norme sulla privacy ma anche necessariamente per mantenere il segreto professionale. Esistono anche cartelle integrate in cui il diario clinico medico ed infermieristico sono integrate in un unico documento di facile ed immediata consultazione. Altra possibilità offerta dall’informatizzazione dei dati è la realizzazione della cartella clinico-infermieristica informatizzata. Alcuni software danno la possibilità di registrare tutte le operazioni relative all’assistenza su supporto informatico che funzione a schermate sequenziali su cui ogni operatore coinvolto nell’assistenza apre la finestra che gli interessa e annota la sua prestazione. Il vantaggio di questo sistema è la facilità di consultazione di aggiornamento dei dati da parte di ogni operatore sanitario. L’esperienza dell’Utic-cardiologia dell’Ospedale San Luca di Vallo della Lucania Dal 1998 è in uso presso la nostra U.O. la cartella clinica infermieristica. Essa si compone di una serie di schede pensate per facilitare la raccolta dei dati e per rendere più agevole l’assistenza ai pazienti. Le schede di cui si compone la nostra Cartella Clinica sono le seguenti: - Scheda anagrafica: vi sono indicati i dati anagrafici del paziente - Scheda per il progetto assistenziale infermieristico: vi sono riportate indicazione relative all’anamnesi, ai bisogni e allo stato del paziente (coscienza, sintomatologia, respiro, presenza di accessi vascolari, di catetere vescicale, etc. - Schede per le indagini diagnostiche: vi sono riportate le indagini strumentali - Schede per le procedure interventistiche: vi sono indicate le procedure da eseguire o eseguite ( coronarografia, angioplastica, studio elettrofisiologico, elettrostimolazione etc) - Scheda dei parametri vitali: vi sono riportati parametri vitali ed è comune alla cartella medica - Scheda per il diario infermieristico - Scheda per la terapia Conclusioni La cartella clinica infermieristica non è e non va vissuta come un inutile carico burocratico. Essa rappresenta lo strumento di lavoro fondamentale per un professionista, al quale sono riconosciute capacità di gestione e di autonomia rilevanti ed lo strumento principe per il realizzarsi dei profondi cambiamenti in atto nel mondo dell’assistenza. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE - DMS 14 Settembre 1994 n. 739 Regolamento concernete la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. - M. Nonis, M. Braga. E Guzzanti: cartella clinica e qualità dell’Assistenza il Pensiero Scentifico Editore - Benci L. Manuale giuritico professionale per l’esercizio del Nursing Milano McGraw-Hill 1996 - Pini M., Alinovi A. la Cartella clinica orientata sui problemi Piccin Editore Padova 1983.
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