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L’ IMPIANTO DI PACE –MAKER BIVENTRICOLARE
Valentino Ducceschi Michele Santoro Raffaele Vitale Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania
Lo scompenso cardiaco costituisce la fase terminale dell’ evoluzione di patologie progressive quali la cardiopatia ischemica, la cardiopatia ipertensiva, le cardiopatie valvolari, le varie cardiomiopatia etc., con un incidenza annuale di 2 milioni di casi, di cui circa 470000 in Europa e ben 66000 in Italia (1).Esso è responsabile del 5 – 10% di tutti i ricoveri ospedalieri ed è sicuramente la causa di ospedalizzazione più comune dopo i 65 anni d’ età (1). La mortalità annualeè di circa il 25% per i soggetti in classe NYHA III e del 37% per i pz in classe IV (1). Da tale premessa si comprende quindi la dimensione socio –economica del problema. La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT )nasce intorno alla metà deglia anni novanta, quando si intuì che la stimolazione elettrica simultanea dei due ventricoli potesse migliorarnela funzione contrattile, alleviando quindi la sitomatologia dei pz con scompenso ed evidenza di “desincronizzazione”elettromeccainica interventricolare e/o intrarventricolare. Oltre il 40% dei soggetti con scompenso cardiaco mostrano un ritardo elettrico atrioventricolare (BAV I) o inter e/o intraventricolare (QRS > 120 msec): nel primo caso la perdita del sincronismo AV comporta una riduzione del contributo atriale al riempimento diastolico ventricolare, con conseguente decremento della gittata sistolica ed incremento invece della pressione diastolica ventricolare; nel secondo caso, l’ asinergia di contrazione del ventricolo sx, aggravata dalla coesistenza di un movimento paradosso del setto interventricolare, causa un peggioramento dell’ efficienza contrattile ventricolare per una riduzione del rapporto dP/dT ed un aggravamento dell’ insufficienza miutralica, a causa del rimodellamento ventricolare. In definitiva, la dissincronia ventricolare è caratterizzata da un disturbo del processo di accoppiamento eccitazione – contrazione ed è inoltre associata ad aumentata mortalità. La finalità quindi della CRT è di ripristinare il sincronismo AV, e correggere la dissincronia del SIV, di ridurre l’ insufficienza mitralica a seguito del miglioramento della sinergia di contrazione ventricolare e di ottimizzare la funzione diastolica ventricolare, determinando soprattutto un allungamento del tempo di riempimento . Dal punto di vista tecnico, oltre ai due canonici cateteri di stimolazione striale e ventricolare dx, si posiziona un terzo elettrocatetere sul versante epicardio della parete postero-laterale, posteriore o laterale del ventricolo sx, attraverso un cateterismo del seno coronario e dei suoi affluenti. La scelta del sito epicardio dovrebbe seguire l’ indicazione dell’ ecocardiografista, sempre che l’ anatomia lo consenta.. Secondo le Linee Guida AIAC, pubblicate nel 2005, la CRT va riservata: - ai pz in ritmo sinusale, con FE depressa (< 35%), QRS > 120 msec, in classe NYHA III – IV malgrado terapia medica ottimale (indicazione di classe I) - ai pz in ritmo sinusale, con FE depressa (< 35%), QRS < 120 msec, in classe NYHA III – IV malgrado terapia medica ottimale (indicazione di classe II) - ai pz in ritmo sinusale, con FE depressa (< 35%), QRS < 120 msec, in classe NYHA II (indicazione di classe II) - ai pz in fibrillazione atriale con FE depressa (< 35%), QRS > 120 msec, in classe NYHA III – IV malgrado terapia medica ottimale (indicazione di classe II) - ai pz già sottoposti a stimolazione ventricolare dx, con importante desincronizzazione ventricolare, FE depressa (< 35%), inclasse NYHA III – IV nonostante terapia medica ottimale . Un ultimo cenno ai vantaggi economici della CRT rispetto alla stimolazione bicamerale convenzionale sono emersi da un recentissimo Trial randomizzato canadese, secondo il quale la CRT consente un risparmio di ben 2000 dollari in sei mesi di follow-up, stimati in base alla riduzione degli accessi in ospedale ed all’ impiego di una terapia famacologica meno dispendiosa (2).
BIBLIOGRAFIA
1) Linee Guida AIAC: Indicazioni all’ impianto di dispositivi per la resincronizzazione cardiaca. Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione 2005; 4: 29-34. 2) Bentkover J.D. et al. Economic analysis of a rendomized trial of biventricular pacing in Canada. PACE 2007; 30: 38 – 43.
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