L’ INSUFFICIENZA MITRALICA:COME RICONOSCERLA, COME VALUTARLA, COME TRATTARLA

 

Aurelio Caruso

U.O. Utic-Cardiologia A.O. A.Cardarelli Napoli

 

            L’insufficienza mitralica rappresenta una patologia piuttosto frequente che, negli ultimi decenni, ha visto modificarsi nettamente l’incidenza dei fattori etiopatogenetici; infatti l’etiologia reumatica è rapidamente scesa di importanza, mentre prevale l’origine degenerativa (prolasso) e quella “funzionale” (da miocardiopatia dilatativa e da cardiopatia ischemica).

            E’ una patologia che, per le sue caratteristiche fisiopatogenetiche, può anche essere silente per decenni; pur tuttavia si possono determinare conseguenza deleterie per il ventricolo sinistro, anche in assenza di sintomi, le quali peggiorano la prognosi e rendono più a rischio l’intervento chirurgico. Pertanto compito del cardiologo è, non solo saper riconoscere l’esistenza della valvolupatia e i suoi meccanismi etiopatogenetici, ma valutarne anche l’entità e svelare i primi segni di disfunzione “occulta” del ventricolo; da ciò ne conseguirà una adeguata indicazione terapeutica.

            L’ecocardiogramma rappresenta ormai la metodica di scelta per gli scopi su delineati, a patto di essere eseguita da personale esperto, che ne conosca i pregi, ma anche i limiti e sappia valutare il paziente ai fini della corretta indicazione terapeutica: l’esame ecocardiografico, perciò, non va disgiunto dall’approccio clinico.

            Non vi è qui la possibilità di una trattazione sistematica dei vari aspetti che l’esame ecocardiografico è in grado di svelarci; pur tuttavia, per grosse linee, possiamo dire che, oltre alla presenza del rigurgito, esso ci da un’idea precisa del meccanismo patogenetico, delle dimensioni delle cavità cardiache, della funzione ventricolare sinistra: tutti elementi che, oltre a indirizzarci verso l’indicazione terapeutica (Intervento chirurgico? Quando?), fornisce utili elementi di pianificazione dell’intervento da parte del cardiochirurgo (Intervento conservativo? Con quale metodica? Intervento sostitutivo? Ecc).

            Una particolare attenzione va riservata alle metodiche di quantizzazione del rigurgito, che, non si finirà mai di sottolinearlo, debbono essere sempre considerate al plurale: non esiste infatti un metodo che sia in assoluto più affidabile; ciascuno ha limiti che vanno tenuti in debita considerazione e, come linea di orientamento generale, è opportuno affidarsi ad una valutazione più complessiva utilizzando quanto più approcci possibili: metodiche di valutazione quantitativa [volume rigurgitante, frazione rigurgitante, orificio rigurgittante effetivo (che richiedono però un alto grado di affidabilità del singolo laboratorio)] oppure metodiche di valutazione semiquantitative, molto più utilizzate (area del jet, diametro del jet all’origine, flusso nelle vene polmonari, doppler del flusso diastolico mitralico, ecc), includendo anche la volumetria delle cavità cardiache, come, del resto,  ci consigliano le raccomandazioni della American Society of Echocardiography (1,2).

            Il passo successivo sarà l’indicazione per l’intervento chirurgico che dovrà essere data al momento opportuno, prima che il ventricolo sinistro mostri segni di deterioramento, anche tenendo conto della possibilità sempre più frequente di una chirurgia ricostruttiva; tant’è che le più recenti linee guida americane e europee (3,4) si sono orientate verso un approccio aggressivo più precoce rispetto al passato. Ad esse si rimanda per un approfondimento più puntuale, con la raccomandazione di assumere in proprio la paternità e la responsabilità dell’indicazione chirurgica (deve essere il cardiologo a porla e adesso ha i mezzi per farlo!) e, una volta orientato verso l’approccio chirurgico conservativo, il cardiologo deve anche saper dare l’indirizzo migliore verso mani esperte, cioè consigliare a quale chirurgo con abbia sufficiente esperienza sulla chirurgia riparativa il paziente debba rivolgersi.

 

 

Bibbliografia

 

1) Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography:A Report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography - M. A. Quiñones et al: J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:167-84

 

2) Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography - W. A. Zoghbi et al. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777-802

 

3) ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease - Bonow et al. JACC 2006;48:e!-148

 

4) ESC Guidelines on the management of valvular heart disease – Eur Heart J 2007: www.escardio.org