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IL TRATTAMENTO DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO NELL’ANZIANO
Gennaro Bellizzi
U.O.C. Cardiologia-UTIC Ariano Irpino – ASL Av/1
L’aumento della vita media nei paesi occidentali si è associata con l’incremento dell’incidenza della malattia coronarica. Le statistiche in questo senso sono molto eloquenti: - uno studio statunitense (National Hospital Discharge Survey) del 1999, sottolineava che fra tutti i pazienti colpiti da infarto miocardio acuto (IMA), il 6,4 % risiedevano nella fascia oltre i 65 anni e ben il 36,8 % oltre i 75; - una statistica successiva (2005) dell’AHA riferiva come nell’ anno precedente su un milione e centomila eventi catalogati come “attacco di cuore”, il 75 % aveva colpito uomini e donne oltre i 65 anni e addirittura l’85 % dei m orti per malattia coronarica aveva superati i 65 anni; - in Italia il BLITZ I indica nel 27 % gli ultrsettantacinqueni ricoverati per IMA nelle Unità Coronariche (UTIC); - il BLITZ II , riferendosi ai ricoveri per sindrome coronarica acuta (SCA) senza elevazione del tratto ST (NSTEMI), segnala nel 28 % gli ultrasettantacinquenni ricoverati nelle UTIC con Emodinamica e nel 36 % quelli ammessi alle UTIC senza cath-lab. Purtroppo si segnala anche anche con chiarezza la peggior prognosi dei soggetti anziani colpiti da SCA: - uno studio pubblicato su Circulation nel 1996 mostra che, dopo i 70 anni, la mortalità a 30 gg e d un anno si impenna letteralmente, raggiungendo percentuali del 50 %, per l’età di 85 anni; - il BLITZ I evidenzia percentuali di mortalità intraospedaliera crescenti, con l’avanzare dell’età: 0,8 % < 55 anni 4,5 % 55 – 75 anni 17,6 % > 75 anni. Molte sono le motivazioni che determinano questi sfavorevoli dati di outcome, alcuni riconducibili certamente al principio che “ è la stessa vecchiaia il maggior predittore di morte di tali soggetti”: - l’aumentata rigidità vascolare; - l’alterata funzione endoteliale; - la perdita del vantaggio del precondizionamento ischemico; - la ridotta angiogenesi; - l’associazione con altre comorbidità; - la sintomatologia atipica e l’ECG non diagnostico; - il maggior numero di lesioni coronariche; - la frequente presenza di un precedente danno miocardio.
Purtroppo, a fronte di una più alta incidenza di rischi di complicanze anche mortali, spesso il trattamento delle SCA in questi soggetti risulta meno intensivo rispetto a quanto le linee guida suggeriscono. Il BLITZ I segnala, per esempio che nella SCA con elevazione del tratto ST (STEMI), mentre i soggetti fino ai 55 anni trattati con angioplastica (PTCA) o trombolisi sono stati il 78 %, negli ultrasettantacinquenni tale percentuale quasi si dimezza (43 %), ciò a prescindere dalla stima del TIMI risk score. E non va meglio neppure per l’utilizzo degli inibitori IIB – IIIA dopo PTCA primaria, che, secondo il registro IDEA, avviene solo nel 40 % degli ultrasettantenni, a fronte del 72 % dei soggetti di età inferiore. Le motivazioni di un siffatto comportamento sono diverse e non sempre legate ad un atteggiamento scientificamente razionale: - timore degli effetti collaterali di farmaci e/o procedure; - aspettativa di vita non particolarmente lunga; - presenza di eventuali comorbidità che fanno temere sia un’aspettativa di vita breve, sia più facili complicanze iatrogene; - ragioni economiche. Una recente (aprile 2007)analisi del registro CRUSADE offre una decisa risposta a tali perplessità: tale analisi ha riguardato 5000 pazienti ultranovantenni con SCA e ha valutato la mortalità ospedaliera di tali soggetti in confronto a un gruppo di età variabile fra i 75 e gli 89 anni, in rapporto al livello di aderenza delle terapie praticate rispetto a quelle suggerite dalle linee guida. Questi i dati principali:
CASI DI EMORRAGIE
Un altro dato recente lo si può ricavare indirettamente da uno studio(riportato il 9 luglio u.s.) di un gruppo dell’Università di Tel Aviv che ha trattato 65 ultranovantenni sia affetti da SCA che da angina stabile severa, con PTCA + stent. Questo studio ha dimostrato che i soggetti portatori di angina stabile avevano , dopo la procedura , una prognosi migliore rispetto a quelli con SCA, ma per tutti i soggetti la sopravvivenza era prolungata rispetto a quella comunemente attesa per i pazienti non trattati aggressivamente.
QUALI TRATTAMENTI?
Alla luce di quanto sopra appare evidente che il trattamento riperfusivo risulta assolutamente da praticare: TROMBOLISI FARMACOLOGICA: L’analisi dei cinque maggiori studi sulla trombolisi nella SCA STEMI effettuati negli ultimi anni dimostra che la riduzione della mortalità nei soggetti con oltre 65 anni è inferiore a quella dei più giovani (16,9 % contro 25,7%) . La metanalisi FTT indica un ulteriore riduzione di questo vantaggio ( 16 %) nei soggetti particolarmente anziani (oltre 80 anni), che peraltro appare ancora ben evidente. La trombolisi nella SCA STEMI dell’anziano merita uno spazio particolare: - quando non sia facilmente e in tempi brevi reperibile un cath-lab; - quando sia praticabile una trombolisi preospedaliera. Il rischio emorragico nell’anziano appare particolarmente significativo e talora potrebbe ricondursi ad una sottovalutazione delle problematiche di insufficienza renale che alterano il metabolismo dei farmaci (non solo del trombolitico ma anche degli altri farmaci associati, come l’eparina o gli inibitori IIB-IIIA); tale rischio può essere prevenuto: - utilizzando il TNK che ha mostrato mino rischio di sanguinamento rispetto all’rtPA; - associando dosi ridotte di eparina ed evitando il bolo iniziale.
LA PTCA Non c’è dubbio circa i vantaggi di tale procedura rispetto alla trombolisi farmacologia. Lo studio di De Boer (2002 JACC) condotto su 65 pz >75 aa trattati con PTCA o con somministrazione di trombolitico, è in tal senso il più inequivocabile:
Già in precedenza, tuttavia ( Cooperative Cardiovascular Project – 1999 JAMA) si segnalavano numeri diversi ma tendenza analoga:
Tre trials del 1998 esaminati complessivamente ( J.Intervent. Cardiol) hanno valutato la mortalità intraospedaliera:
Nessun dubbio dunque circa la preferenza da accordare alla PTCA per gli indubbi e notevoli vantaggi che si rilevano ancora di più nei soggetti anziani, rispetto alla trombolisi. Resta il grande problema organizzativo legato alla possibilità di avere 24 h /24 la disponibilità rapida di un cath-lab.
LE ALTRE TERAPIE Come già accennato in precedenza anche per quanto concerne le altre terapie ( inibitori IIB – IIIA, clopidogrel, aspirina, ace inibitori, statine, beta bloccanti), sono stati chiaramente evidenziati in vari studi i vantaggi provenienti dalla loro somministrazione nella SCA anche nei soggetti anziani, a fronte di effetti collaterali solo lievemente maggiori rispetto a quelli rilevabili nei più giovani. Tuttavia il loro uso (salvo che per l’aspirina e gli ace inibitori) è certamente minore di quello che servirebbe, come si rileva per esempio nel caso succitato del registro IDEA (II B – III A post PTCA).
DOVE STIAMO ANDANDO? Anche se lentamente, si sta muovendo qualcosa in senso positivo. La Società Europea di Cardiologia (ESC) pubblicando i dati del registro ACS II (dati 2004)sottolinea una tendenza all’adesione alle linee guida nel trattamento della SCA nell’anziano. Rispetto all’ACS I (dati 2000) si segnala un incremento delle procedure di PTCA da 16 al 24 %, di stent da 12 a 21 %, di utilizzo delle tienopiridine da 17 a 49 % e di statine da 27 a 52 %. E’ il segnale evidente che certe remore lentamente stanno per essere abbandonate.
CONCLUSIONI La SCA nell’anziano è un evento sempre più frequente e sempre molto temibile in quanto gravato da elevata mortalità. I trattamenti ancora oggi sono praticati in maniera soltanto parziale o talora non praticati affatto, soprattutto per quanto concerne la riperfusione miocardia ( trombolisi e PTCA e stentino), pur avendo dimostrato in numerosi studi, un ‘efficacia notevole in termine di sopravvivenza sia a breve che a lungo termine. Attualmente la PTCA e lo stenting risultano i trattamenti di gran lunga più validi, anche se ancora restano, soprattutto in talune aree, dei problemi di natura organizzativa. Anche per i farmaci di supporto, il loro utilizzo non è ancora pienamente aderente a quanto richiesto dalle linee –guida. I loro temuti effetti collaterali possono essere fronteggiati attraverso una corretta valutazione delle eventuali comorbidità del paziente e un dosaggio adattato alla condizione del singolo soggetto.
BIBLIOGRAFIA
1) Lorenzoni R e al: Le prospettive dell’angioplastica coronarica nell’anziano ultraottantenne - GIC 2007 vol.8 – pag. 38 – 42 2) Savonitto S. e al. : Il paziente anziano con sindrome coronarica acuta: maggiore il rischio, minore la cura. – GIC 2006 vol 7 (supp 1 -4)pag 21-29 3) Teplitsky I e al: Results of percutaneous coronary intrventions in patients >/= 90 years of age - Cath Cardiov. Interv. 2007 Jul 9 (in stampa) 4) Skolnick AH: Characteristics, management and outcomes of 5557 patients > or = 90 years with acute coronary syndromes: results from the CRUSADE initiative – JACC 2007 May 1; 49 (17) pag 1790-7 5) De Boer e al: Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction – JACC 2002 – Jun 5; 39 (11) 1723-28
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