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Il ruolo dell’infermiere professionale nella prevenzione delle malattie cardiovascolari
E. Gnarra , A. Tancredi, A. Citera, A. Cirillo, A. Musto, A.Puglia, F. Curcio, S. Marotta, G. Olivaro, E. D’Alessandro, A. Elia, G.Gallo, G. Gregorio ASL SA 3 Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare U.O. UTIC-Cardiologia- Ospedale S. Luca Vallo Della Lucania (SA)
Negli ultimi anni numerosi studi epidemiologici hanno consentito di identificare i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e di definirne il ruolo predittivo. Recenti trial clinici hanno evidenziato la possibilità di prevenire le malattie coronariche sia nei soggetti sani (Prevenzione primaria), sia nei soggetti già affetti da cardiopatie (Prevenzione secondaria). Sulla base di queste evidenze sono stati elaborati dei programmi di prevenzione, che hanno contribuito a ridurre la mortalità cardiovascolare del 40% dal 1978 ad oggi, nonostante ciò, le malattie cardiovascolari costituiscono ancora la causa più frequente di mortalità in Italia e nei paesi occidentali e la loro incidenza è in aumento nei Paesi in via di sviluppo.
I numeri delle malattie cardiovascolari - 4 milioni di vittime all’anno nei Paesi dell’Unione Europea - Costo stimato pari a 180 miliardi di euro l’anno - 235000 vittime/anno in Italia - 1150000 ricoveri/anno - 1000000 di italiani soffre di scompenso cardiaco - 160000 persone/anno hanno un attacco cardiaco, 1 ogni 4 minuti; 1 su 4 muore. La scarsa incisività degli interventi di prevenzione secondaria è documentata dai dati dello studio Euroaspire condotto in 10 Paesi Europei su pazienti dopo un infarto miocardio, che ha evidenziato l’alta percentuale di persistenza dei fattori di rischio a distanza di mesi dall’evento coronario. (Tab.1)
Tabella 1 Persistenza dei fattori di rischio dopo un evento coronario
Le cause di questi deludenti risultati sono molteplici: - Una carente politica di prevenzione Nazionale; - Il ruolo ambiguo dello Stato (produttore di tabacco e contemporaneamente fornitore di cure per le malattie causate dal tabacco); - Le barriere culturali e la conseguente difficoltà ad incidere sugli stili di vita; - La priorità dell’acuzie con la conseguente mancanza di risorse e di tempo per la prevenzione; - La scarsità di incentivi per il personale addetto alla prevenzione; - L’assenza di collegamenti tra ospedale e territorio.
Il ruolo nursing nella prevenzione L’infermiere nella prevenzione, svolge un ruolo di primaria importanza: può intervenire in tutte le strategie di prevenzione codificate già nel 1982 dall’ OMS e riportate nel testo delle linee guida del 1999, e cioè:
Tabella 2
Gli infermieri che operano in ospedale, essendo a contatto con i pazienti nelle varie fasi del ricovero, dall’ingresso fino alla dimissione, e riuscendo a conoscere, meglio di chiunque altro, il carattere del paziente, le sue abitudini, lo stile di vita, l’ambiente familiare che lo circonda, contribuiscono fattivamente alla loro continuità assistenziale.
Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica: 1) L’assistenza infermieristica è un campo specifico di intervento nell’ambito dell’assistenza sanitaria. 2) La prevenzione, l’assistenza e l’educazione sanitaria sono funzioni proprie dell’infermiere, da svolgere in stretta collaborazione con il medico e con altri operatori. 3) L’infermiere è un professionista con specifici campi di intervento, autonomia e responsabilità professionale. 4) E’ necessario prevedere dei corsi di formazione e di aggiornamento professionale per fornire agli infermieri specifiche competenze.
L’infermiere professionale, nella prevenzione, svolge un ruolo determinante che può diversificarsi in tre funzioni:
Funzione tecnica: L’infermiere collabora con il medico per l’esecuzione di manovre di screening (prelievi per esami ematochimici, misurazione della pressione arteriosa ecc.) e di indagini strumentali ( ECG, test da sforzo, ECG dinamico, ecocardiogramma ecc.) che consentono di definire il profilo di rischio di ciascun paziente.
Funzione di educatore alla salute: L’infermiere professionale deve, sia in prevenzione primaria che in quella secondaria, promuovere un corretto stile di vita, tale da ridurre il rischio di malattie cardiovascolari o eventuali recidive. In particolare dovrà raccomandare uno stile di vita che preveda le seguenti attenzioni: 1) Astensione dal fumo 2) Una alimentazione sana ed equilibrata, che preveda un basso apporto di grassi animali e privilegi verdura, pesce, frutta fresca e cereali. 3) Incremento dell’attività fisica: un esercizio aerobico ( camminare, nuotare, andare in bicicletta per almeno 60 minuti al giorno per 3-4 volte alla settimana. 4) Una corretta informazione sulle terapie somministrate e sulla necessità dei controlli periodici o di eventuali esami diagnostici. I farmaci da assumere per la cura delle malattie cardiovascolari sono in genere prescritti per lunghi periodi o, in alcuni casi, per tutta la vita e la loro efficacia dipende dal grado di adesione dei pazienti. Spesso il personale tecnico ed infermieristico è il primo ad essere consultato dai pazienti circa le terapie da assumere e sugli eventuali effetti collaterali lamentati. E’ evidente che un informazione inadeguata sugli scopi della terapia, sulle sue modalità di assunzione, sugli effetti collaterali da essa determinati porta frequentemente alla sospensione della terapia, con conseguenze immaginabili.
Funzione di supporto psicologico: Le malattie cardiovascolari spesso determinano una serie di reazioni e comportamenti che condizionano la ripresa psicologica del paziente. Ansietà e depressione, irritabilità e aggressività che portano alla negazione della malattia, o, al contrario, a sentirsi inutile, di peso,ormai invalido, dipendente dal medico, dai farmaci e dai familiari, provocano gravi conflitti interiori e difficoltà nel reinserimento familiare e sociale. L’infermiere professionale ha il compito di accogliere bene il paziente creando un’atmosfera distesa, di parlargli, di rassicurarlo sull’andamento della malattia e su un decorso generalmente favorevole e sulla possibilità di riprendere una normale vita lavorativa e sociale.
I luoghi della prevenzione Non esiste un luogo unico dedicato alla prevenzione: l’intervento preventivo deve essere svolto nella pratica quotidiana intra ed extra ospedaliera. L’ospedale costituisce senz’altro un luogo privilegiato per la prevenzione secondaria, quanto meno nelle prime fasi del ricovero. Negli ultimi decenni i ricoveri per scompenso cardiaco sono aumentati in modo esponenziale in tutti i paesi occidentali. Poiché i costi per i ricoveri rappresentano i 2/3 della spesa totale per lo scompenso, per contenere la spesa sanitaria sarà quindi necessario ridurre il più possibile i ricoveri stessi.Ebbene, proprio per seguire meglio i pazienti con scompenso cardiaco, sono state realizzate le seguenti strategie, riconducibili a due modelli fondamentali: - Ambulatorio dedicato allo scompenso, gestito da infermieri professionali - Assistenza infermieristica domiciliare al paziente.
Efficacia dell’educazione alla salute/counseling Un recente studio ha evidenziato l’efficacia della sola informazione separata dalla componente assistenziale: 88 pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco sono stati randomizzati a ricevere o meno, oltre alle informazioni di routine, un intervento educativo sulle seguenti aree: - che cos’è lo scompenso - relazione tra farmaci e malattia - relazione tra comportamento e malattia - come riconoscere precocemente i sintomi di un attacco acuto - dove e quando richiedere assistenza entro 2 settimane dalla dimissione un infermiere esperto eseguiva un intervento educativo di circa 1h, con successivi rinforzi settimanali (telefonici o a domicilio) per 4 sett. , ogni 15 giorni per 8 sett. e successivamente mensili. Risultato dello studio Il gruppo che aveva ricevuto l’intervento educativo ha avuto: - un minor numero di riospedalizzazioni - un minor numero di casi di scompenso cardiaco - una riduzione dei costi di ospedalizzazione di circa 8500 euro a paziente. Un significato importante assume la valutazione del rischio nell’attività infermieristica.
Processo di nursing - Identificare il livello del rischio del paziente - Individuare la priorità di intervento in termini preventivi ed educativi (utilizzando la carta del rischio) - Utilizzare obiettivi misurabili, ragionevoli e visibili - Valutare in itinere e alla fine. Per la prevenzione primaria potrebbero essere istituiti sul territorio degli ambulatori coordinati dagli infermieri, che agendo nell’ambito di protocolli standardizzati e collegati a banche dati dei pazienti e con canali di comunicazione privilegiata sia con i medici di base sia con gli ambulatori ospedalieri, andrebbero a segnalare i soggetti con il profilo di rischio elevato.
Gli strumenti della prevenzione: il rapporto personale con il paziente rappresenta sempre lo strumento migliore per una strategia di prevenzione, soprattutto nelle prime fasi, quando va costruito un rapporto di stima, fiducia e collaborazione. L’infermiere in accordo con il cardiologo, potrebbe costituire il punto di riferimento organizzativo coinvolgendo, in base all’argomento trattato, altre figure professionali come il dietista, il fisiatra, lo psicologo, il medico del lavoro. Importante è il coinvolgimento dei familiari. Purtroppo, ancora oggi, in letteratura vi sono pochi lavori sul ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, ma è certo che in alcune esperienze di intervento sui fattori di rischio, si è verificato un miglior rapporto costo-efficacia negli interventi mediati dagli infermieri rispetto ai programmi che prevedono l’intervento dei medici. Proprio l’intervento sul fumo eseguito dagli infermieri mediante la consegna di opuscoli informativi, ha evidenziato il miglior costo-efficacia rispetto a tutti gli altri interventi di cura e prevenzione della cardiopatia ischemica. Nel 1990 Taylor et al., della Stanford University, hanno pubblicato i risultati di un intervento eseguito dagli infermieri professionali, mirato all’astensione dal fumo in un gruppo di 173 pazienti reduci da un IMA. I pazienti randomizzati al gruppo trattati ricevevano informazioni specifiche sui rischi connessi al fumo sin dalle fasi di ricovero e successivamente venivano eseguiti dei rinforzi telefonici dell’informazioni ricevute. Agli altri venivano fornite le abituali generiche informazioni sulla necessità di abolire il fumo. Del gruppo trattati si è osservata una riduzione del 29% dei fumatori rispetto al gruppo controllo.
Per espletare a pieno titolo un ruolo efficace nel campo della prevenzione, l’infermiere deve: - Acquisire conoscenze e competenze specifiche nel campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari; - Sviluppare capacità di comunicazione, attitudine al colloquio con i pazienti e i loro familiari, sensibilità nel trovare le parole giuste per informare sulle cause della malattia, ricordare sempre che molto spesso è più importante far parlare piuttosto che parlare; - Avere dimestichezza con l’uso del computer, in particolare con sistemi informatizzati di archivio, gestione ed elaborazione dei dati. La realtà è ancora lontana da quella auspicabile. Il personale infermieristico è concentrato sul trattamento della condizione acuta del paziente, non sulla riabilitazione o sul trattamento dei fattori di rischio. Gli stessi corsi di aggiornamento per gli infermieri sono per lo più dedicati al trattamento delle patologie acute, con scarsa attenzione ai problemi della prevenzione. Purtroppo, “la percentuale dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare che riceve un adeguato trattamento di prevenzione è bassa in misura allarmante”, questa affermazione, tratta dalla XXVII Conferenza di Bethesda, suona come un appello agli operatori sanitari e a tutti coloro che hanno un ruolo nella Sanità a dedicare maggiori risorse, sia economiche sia umane, alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Tutto ciò, quindi, impone una riflessione, che diventa ancora più doverosa se si presta attenzione a quello che diceva P. White già nel 1931: “La malattia cardiaca prima degli 80 anni è una nostra colpa, e non frutto della volontà di Dio o della natura.”
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