La diagnosi di sindrome coronarica acuta :

certezze e dubbi

 

C.Boschetti ,R.Violini

U.O.Cardiologia Interventistica –Ospedale San Camillo –Roma -

 

    Le malattie cardiovascolari e la sindrome coronarica acuta rappresentano le  principali patologie nei Paesi occidentali industrializzati.

   I primi  e fondamentali criteri diagnostici stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità indicavano la presenza di infarto del miocardio se si manifestavano in  contemporanea  almeno due dei seguenti tre elementi: dolore toracico tipico, alterazioni caratteristiche dell'elettrocardiogramma, elevazione con successivo decremento in campioni di sangue raccolti in sequenza degli enzimi cardiaci  .

  Tuttavia l’approccio diagnostico al paziente che  presenta dolore toracico   era e rimane ancora complesso.

   Un notevole aiuto è stato dato dalla  recente identificazione di marker specifici  e sensibili di necrosi miocardica e all'avvento di metodiche di imaging sofisticate e precise.   Ciò  ha portato ad una più precoce ed adeguata diagnosi , ma si è reso necessario una nuova definizione di IMA.
   E' stata  fatta, quindi  una distinzione tra infarto acuto (SINDROME COROANRICA ACUTA –SCA -  a ST sopraslivellato e ST non sopraslivellato ) , in evoluzione o recente ed infarto pregresso

   Il rialzo dei markers sierici di necrosi miocardica quali CPK, LDH, troponina, mioglobina rappresenta l'elemento in dispensabile per la diagnosi di IMA.

    La troponina, recentemente introdotta dalle nuove linee guida per la diagnosi di necrosi miocardica, si avvicina al marker di necrosi miocardica ideale, avendo elevata miocardio-specificità, alta sensibilità e finestra temporale ampia (durata 10-14 gg circa). Pertanto, le isoforme cardiache della TnT e TnI possono essere utilizzate come markers di lesione miocardica a elevata specificità, sicuramente superiore a quella della CK-MB.
   L'elevata sensibilità diagnostica delle troponine è strettamente connessa al fatto che il valore plasmatico nei soggetti normali è pressocchè uguale a zero. Pertanto il loro dosaggio consente di identificare pazienti con piccolissimi, a volte microscopici, fenomeni di necrosi miocardica che, altrimenti, non avrebbero soddisfatto i criteri enzimatici convenzionali per la definizione di IMA.
     Altro marker biochimico, introdotto nelle nuove linee guida, è la mioglobina. Esso rappresenta al momento il marker più precoce di danno miocardico. Ritorna ai valori normali nelle 24 ore, pertanto trova la sua utilità diagnostica in quei pazienti in cui il dolore è di recente insorgenza (<6 ore) o come marker di reinfarto nelle prime due settimane dall'infarto in cui si ha la persistenza di Troponine elevate.
   Infine attuale marker biochimico di riferimento per la diagnosi di infarto miocardico acuto è l'isoenzima CK-MB, soprattutto se misurato come massa proteica con metodi immuno-chimici, piuttosto che come attività catalitica con il metodo di immuno-inibizione.

   L’utilizzo della nuova definizione di IMA ha   modificato  l’approccio clinico – terapeutico dei soggetti con SCA .

   Alcuni autori hanno rilevato che l’applicando i nuovi criteri ESC/ACC per la diagnosi di SCA in modo retrospettivo ad un gruppo di pazienti con sospetto IMA ,  ha portato ad un  incremento della diagnosi del 35% annuo. I pazienti con diagnosi di IMA secondo i nuovi criteri, avevano una degenza più breve, una più bassa mortalità ospedaliera e una prevalenza simile di procedure di rivascolarizzazione.  .

  Quindi l’utilizzo dei nuovi criteri diagnostici , nonché dei “ nuovi” marker  di necrosi miocardica  pur dando un  grande aiuto nella diagnosi e nella stratificazione prognostica della sindrome coronarica acuta  , ha aperto un    scenario con problematiche legate in alcuni casi ,ad un eccessivo utilizzo di metodiche invasive con conseguenti incrementi di spese ( in particolare nelle  SCANSTEMI )  , a “incertezze “diagnostiche legate proprio  a rialzi delle troponine .
  Infatti ,malgrado, il ruolo determinante delle troponine cardiache sia oggi universalmente riconosciuto nella clinica dell’ischemia miocardica, una considerevole parte di pazienti con sindrome coronarica acuta può manifestare concentrazioni non diagnostiche al momento del ricovero , oppure rialzi “ingiustificati” .

   L’utilizzo appropriato ed efficiente delle risorse terapeutiche dipende da una rapida stratificazione del rischio, per escludere o diagnosticare una sindrome coronarica acuta.

    Resta , pertanto , fondamentale   per la diagnosi e le successive strategie  terapeutiche ( ineterventistiche  e farmacologiche ) nella SCA  la    valutazione clinica    “globale “ con  attenta rilevanza del profilo di rischio del paziente : tutto ciò gioca un ruolo fondamentale  non solo clinico , ma anche e soprattutto per   effettuare delle scelte terapeutiche  mirate ,  ad un adeguate e  giusto rapporto costi/ benefico .

 .