LA DOCUMENTAZIONE CLINICA: DAGLI ASPETTI MEDICO-LEGALI A STRUMENTO PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI 

E DEGLI OPERATORI SANITARI

 

Quinto Tozzi

Divisione di Cardiologia Ospedale   Sant’Eugenio Roma

 

Per documentazione sanitaria si intende tutta la documentazione (in genere cartacea ma anche e sempre di più informatica) redatta da tutti i professionisti sanitari (in genere medici ed  infermieri ma anche fisioterapisti, ostetriche, biologi, farmacisti, ecc.) inerente le attività sanitarie relative al paziente sia esso ricoverato che ambulatoriale.     Essa è un atto pubblico di fede privilegiata perché redatta da pubblico ufficiale nell’esercizio delle sua funzioni. L’ Art. 23 del Codice di Deontologia Medica  recita infatti “La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica ed al suo corso - le attività diagnostico-terapeutiche praticate”.In base alla legge sulla privacy il primo titolare dei dati clinici è solo il paziente stesso che, esplicitamente od implicitamente, delega gli operatori sanitari al suo trattamento ed utilizzo nell’ambito comunque di specifiche normative.    La principale funzione della documentazione sanitaria è attestare oggettivamente e trasmettere le informazioni delle attività sanitarie relative ad un episodio di ricovero; essa è quindi di fatto uno strumento indispensabile per la gestione ottimale ed il buon esito della clinica e dell’assistenza; essa deve anche contenere oltre alla registrazione precisa dei fatti anche la loro interpretazione, la pianificazione degli interventi e la valutazione della loro efficacia diagnostico terapeutica. Tra i principali obiettivi della documentazione sanitaria particolare importanza rivestono:

• registrare con precisione e rendere facilmente reperibili e rapidamente interpretabili le informazioni anche in condizioni di emergenza
• far capire a chi legge quale sia stato il filo logico del ragionamento clinico ed assistenziale (Es.: i motivi per cui si inizia o si interrompe una terapia e si richiede un esame)

La non corretta compilazione della cartella clinica comporta quindi il reato di :

• omissione di atti di ufficio: se mancata o ritardata compilazione
• falso ideologico: se compilazione non veritiera
• falso materiale: se compilazione postuma

La responsabilità formale della documentazione sanitaria è del primario (oggi direttore di UOC) o del responsabile di UO e della capo sala per la sua custodia finché è giacente in reparto; del direttore sanitario dell’ospedale una volta inviata in archivio centrale. In caso di smarrimento, distruzione o danneggiamento della cartella clinica è responsabile civilmente l’amministrazione sanitaria e penalmente chi è materialmente responsabile del fatto.

            La cartella clinica delle Case di cura accreditate hanno la stessa valenza legale delle cartelle cliniche degli ospedali pubblici; ciò non accade invece per tutta la documentazione sanitaria prodotta dalle strutture sanitarie private non accreditate il cui valore è solo quello di un promemoria privato senza alcun valore giuridico o certificatorio (non valgono quindi per questa documentazione i reati di omissione di atti di ufficio, falso ideologico e materiale perché gli operatori sanitari in quello specifico ambito non sono dei pubblici ufficiali).

            Le cartelle cliniche possono essere oggi classificate in due principali tipologie: per fonte di informazioni: (la più diffusa) e suddivisa in anamnesi, esame obiettivo, test diagnostici, ecc.; e per problemi (poco diffusa) ma vicina ai comuni schemi mentali di approccio ai problemi di medici ed infermieri: problemi attivi e passivi, dati obiettivi e strumentali, piani operativi, ecc..

Le cartelle informatizzate hanno lo stesso tipo di significato ed approccio cambiando solo il supporto in cui sono registrate le informazioni ed i dati.

            Da un punto di vista pratico la documentazione sanitaria sta abbandonando la vecchia e poco funzionale dualità “medica” ed “infermieristica” spostandosi sempre di più, ma a velocità lenta e variabile, verso la cartella integrata sul filo logico del concetto che il paziente è uno e la documentazione che lo riguarda deve essere quindi una ma con  alcune parti di esclusiva pertinenza medica od infermieristica e molte altre di interesse ed azione comune.     Le cartelle integrate sono infatti per questo motivo uniche con degli inserti mobili che ogni operatore sanitario compila in base alle sue specifiche funzioni.

            I principali requisiti di qualità della documentazione sanitaria sono :

·         accuratezza

·         chiarezza

·         rintracciabilità

·         completezza

·         pertinenza

·         veridicità

Elemento importantissimo, anche e soprattutto per evidenti motivi di sicurezza, è che colui che legge la cartella clinica (soprattutto se in condizioni di urgenza ed emergenza) e non conosce le condizioni del paziente deve essere il grado, con le sole informazioni della cartella e quindi senza pericolosissime interpretazioni del ragionamento, di inquadrare sufficientemente il paziente e prendere le relative decisioni.

            Principali consigli per una corretta compilazione della documentazione sanitaria (l’ovvietà di alcuni è suffragata dalla frequentissima loro assenza):

• scrivere sempre il nome e cognome del paziente in ogni singola pagina della documentazione:
  • pericolo: scambio di persona nei dati
• usare sempre inchiostro e mai la matita:
  • pericolo: perdita totale e definitiva di informazioni
• descrivere appena possibile e con precisione tutte le informazioni (è un reato scriverle a posteriori); ogni giorno di ricovero dovrebbe avere sempre una osservazione delle condizioni e il rilievo di alcuni parametri clinici.
  • pericolo: facile perdita di informazioni e dati
• scrivere sempre ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni a quanto fatto.
  • Pericolo: non descrivere eventi importanti con perdita di informazioni
• Correggere gli eventuali errori con una riga che consenta di leggere l’errore; mai cancellare completamente od usare bianchetto
  • Pericolo: occultamento e perdita di informazioni e grande difficoltà a difendersi da eventuali accuse di malpractice
• Data ed ora deve essere sempre riportata accanto ad ogni annotazione.
  • Pericolo: scambio ed errata interpretazione di informazioni.
• Utilizzare solo simboli ed abbreviazioni di cui si è sicuri che tutti gli operatori conoscano il significato.
  • Pericolo: informazioni ed interpretazioni errate
• Scrivere in modo leggibile.
  • Pericolo: informazioni sbagliate e sbagliate decisioni; interpretazioni errate.
• Descrivere solo quello che è stato fatto od osservato personalmente.
  • Pericolo: errata interpretazione di informazioni e dati
• Non scrivere mai per un’altra persona.
  • Pericolo: la responsabilità è personale; errata interpretazione
• Non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti.
  • Pericolo: non è mai consentito aggiungere informazioni a posteriori  
• Il rifiuto da parte del paziente di assumete medicinali va riportato mettendone in evidenza i motivi.
  • Pericolo: possibilità di non conoscere informazioni importanti e commettere errori. Il rifiuto è un diritto del paziente che deve essere però documentato accuratamente.
• La registrazione deve riferire i fatti e non la loro interpretazione che deve essere fatta a parte e con chiarezza.
  • Pericolo: le interpretazioni possono anche non essere esatte e condurre ad errori
• Ogni atto e registrazione deve essere sottoscritto con firma o sigla precedentemente depositata
  • La rintracciabilità dell’esecutore non ha un significato persecutorio ma di tutela degli operatori.

In base a quanto sopra è quindi evidente come una documentazione sanitaria di buona qualità sia un passaggio indispensabile per la sicurezza dei pazienti e, parallelamente, come la cattiva qualità della documentazione possa facilmente condurre ad errori anche importanti e pericolosi per i pazienti e gli stessi operatori sanitari.