Trattamento interventistico dellA dissezioni aorticA

 

C. D’Andrea, G. Iannelli, G. Sarno,  F. Piscione.

Cattedra di Cardiologia Università di Napoli

 

Introduzione: Le Sindromi Aortiche Acute (SAA), quali gli aneurismi dell’aorta toracica (AAT), gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) fissurati con imminente rottura, le dissezioni aortiche acute di tipo B, le rotture traumatiche dell’aorta toracica, rappresentano una condizione associata ad un’elevata incidenza di mortalità. Sono disponibili differenti terapie, ma persistono controversie su quale sia la migliore terapia per un ottimale management di queste patologie. Dialetto et all.hanno dimostrato che nelle dissezioni aortiche di tipo B l’impianto endovascolare di stent-graft  ha un migliore outcome a medio termine rispetto alla sola terapia medica ipotensivante, anche in pts con peggiori condizioni pre-operatorie. Glade et all. hanno effettuato uno studio retrospettivo su 95 pts con AAT , di cui 42 trattati con stent grafts (Gruppo A) e 53 con intervento chirurgico (Gruppo B); confrontando i due gruppi, i dati ottenuti mostrano un miglior risultato per il gruppo endovascolare (Gruppo A) per quel che concerne complicazioni post-operatorie (mortalità peri-operatoria, paraplegia,complicanze polmonari) e costi ospedalieri, mentre la sopravvivenza a medio termine è simile nei due gruppi. E’ noto che la terapia chirurgica è controindicata in molti casi per l’età avanzata del paziente e/o la presenza di severa comorbidità come disturbi polmonari, disfunzione renale, disturbi cerebrovascolari, CAD, insufficienza cardiaca congestizia. Il trattamento endovascolare (EVT) per le AAS offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale: minore invasività, morbidità, minore stress metabolico ed emodinamico per l’assenza di clampaggio e declampaggio aortico, brevi tempi di ospedalizzazione e una migliore qualità della vita durante il periodo post-procedurale. Ci sono stati grandi progressi nel trattamento endovascolare: i precedenti endografts sono stati modificati e sono stati introdotti nuovi devices progettati per correggere problemi incontrati precedentemente. L’ultima frontiera nel trattamento endovascolare delle AAS è riportata in uno studio recentissimo in cui Kajimoto et all. valutano gli effetti di una terapia combinata: un drug eluting stent graft (bFGF) associato a “cell-transplantation”in aneurismi toracici creati chirurgicamente in  modelli canini (15 beagles). Sono stati creati 3 gruppi: nel I gruppo è stato iniettato collagene in gel nella sacca aneurismatica esclusa dallo stent graft (gel group,n=5), nel II gruppo sono stati impiantati mioblasti e fibroblasti autologhi (cell group,n=5), nel III gruppo l’impianto di cellule è stata associato all’uso di uno stent graft che rilascia un fattore di crescita per i fibroblasti (bFGF) (hybrid group,n=5). Dopo 14 giorni è stata valutata la capacità organizzativa tessutale della area relativa alla cavità esclusa dallo stent graft. Le analisi istologiche mostrano che la cavità aneurismatica esclusa dallo stent viene riempita: nel I gruppo (gel group) con trombo fresco, nel II gruppo (cell group) e nel III gruppo (hybrid group) con tessuto organizzato, ma nell’hybrid group la percentuale di area organizzata è notevolmente più alta rispetto al cell group. Quindi l’impianto di cellule e soprattutto l’associazione di cellule con  drug delivery stent graft  accelera l’organizzazione trombotica. Nel nostro dipartimento sono stati effettuati diversi studi con lo scopo di valutare la sicurezza e la fattibilità del trattamento endovascolare dell’aorta toracica nei pazienti ad alto rischio clinico e chirurgico, ed  inoltre di valutarne l’efficacia riportando i risultati immediati e a medio termine. Materiali e metodi: Da Marzo 2001 a Giugno 2005, 157 pazienti sono stati sottoposti ad EVT. I pazienti con patologia dell’aorta toracica ne rappresentano il 32,4%(51 pts), di cui il 13,7%(7 pts) presentava rottura traumatica dell’aorta, il 35,3%(18 pts) aneurisma dell’aorta toracica (TAA) e il 51%(26 pts) una dissezione di tipo B. L’accesso vascolare è transfemorale e l’impianto dell’endoprotesi è realizzato attraverso esposizione chirurgica e arteriotomia delle arterie femorali comuni. Risultati: Tutti i pazienti sono stati seguiti durante l’ospedalizzazione e dopo la dimissione ospedaliera con un follow-up di 51 mesi (4,25 anni). I risultati mostrano assenza di morte periprocedurale, di paraplegia e di conversione chirurgica dell’intervento. L’angiografia intraoperativa e il CT-scan  pre-dimissione non hanno mostrato alcun endoleak. A 16 mesi dalla prima procedura un paziente con endoleak di I tipo è stato trattato con successo con un secondo EVT. A 4 anni di F-U il numero di morti è di 3 pazienti, di cui solo uno correlato con la procedura. Conclusioni: I nostri dati sul trattamento endovascolare (EVT) delle Sindromi Aortiche Acute (SAA) mostrano risultati estremamente incoraggianti. Da sottolineare che l’esperienza combinata dei registri EUROSTAR e UK THORACIC ENDOGRAFT riporta una mortalità intraospedaliera del 29% negli AAT, del 12% nelle dissezioni acute di tipo B e del 6% nelle rotture traumatiche. Per quanto riguarda la nostra esperienza invece, pur trattandosi di pazienti ad alto rischio ed in condizioni di emergenza, non sono stati riportati casi di mortalità intraospedaliera. Quindi possiamo affermare che l’EVT in pazienti con SAA, in particolare dell’aorta toracica, con un alto rischio clinico e chirurgico è una strategia sicura ed efficace, associata ad una bassa incidenza di complicanze intraospedaliere e a medio termine, sebbene risultati a lungo termine non siano ancora disponibili.