LA  SINDROME DI TAKO-TSUBO: COME  RICONOSCERLA, COME TRATTARLA

 

Marco M. Patella, Rodolfo Citro, Rosalia Lo Piccolo , Filippo Gatto Giovanni Gregorio

ASL SA3 Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare  U.O. UTIC-Cardiologia, Ospedale. S. Luca, Vallo della Lucania

 

Definizione

Con il termine “tako-tsubo syndrome” si definisce una sindrome caratterizzata da un quadro clinico ed elettrocardiografico simile ad un infarto miocardico/sindrome coronarica acuta, accompagnato da un peculiare tipo di disfunzione acuta e reversibile del ventricolo sinistro (a-discinesia dei segmenti medio-apicali con ipercontrattilità di quelli basali), modico rialzo di troponina ed enzimi indicativi di danno miocardico, e coronarie epicardiche angiograficamente normali. Tale sindrome, caratteristicamente indotta da uno stress emotivo e/o fisico, è più frequente in donne in età post-menopausale, in genere con pochi fattori di rischio classici per cardiopatia ischemica (3-7).

 

Cenni storici

Descritta dapprima nel 1991 in Giappone, essa deve il suo nome alla somiglianza dell’aspetto del ventricolo sinistro in sistole alla ventricolografia con un vaso dal collo stretto e corpo largo (detto appunto “tako-tsubo”), usato dai pescatori giapponesi per catturare i polipi. In seguito la sindrome, descritta anche in popolazioni occidentali, è stata variamente denominata, dando particolare risalto al tipo di evento scatenante (“stress cardiomyopathy”) o all’aspetto ventricolografico ed ecocardiografico (“transient left ventricular apical balloning syndrome”) (3-7).

 

Presentazione clinica

Il quadro più frequente (3-7) è quello di un paziente (di sesso femminile in circa il 90% dei casi), che accede al Pronto Soccorso o al Dipartimento di Emergenza per un dolore retrosternale simil-anginoso di lunga durata (>20 minuti) spesso associato a dispnea; non mancano però casi con presentazione o evoluzione drammatiche, come shock cardiogeno o fibrillazione ventricolare (rispettivamente nel 4.2 e 1.5% dei casi) (6). In anamnesi è presente un recente evento stressante (accaduto nella medesima giornata o poche ore prima), di tipo emotivo (27% dei casi: morte di una persona cara, contrasti in famiglia, perdite finanziarie o al gioco) o fisico (38%: intenso stress lavorativo, incidente d’auto, percosse, esami endoscopici, esacerbazione di malattie sistemiche con eventuale intubazione oro-tracheale e ventilazione assistita etc.). Tuttavia in circa il 35% dei pazienti non è stato possibile identificare un evento stressante responsabile dei sintomi (forse anche per imperfetta raccolta dell’anamnesi) (6).

 

 

 

Quadro elettrocardiografico

Le anomalie elettrocardiografiche sono in gran parte suggestive di IMA/sindrome coronarica acuta, e consistono principalmente in sopraslivellamento del tratto S-T nelle derivazioni precordiali (soprattutto V1-V3) durante la fase acuta (81.6% dei casi), seguito dall’inversione profonda e simmetrica delle onde T nella fase subacuta (64.3%); frequenti anche, in fase acuta, onde Q  patologiche o complessi QS (31.8%) e/o caduta dell’onda R nelle precordiali (6). Altri autori hanno peraltro riportato come anomalia più frequente ed importante l’inversione profonda e simmetrica delle onde T (nelle precordiali e talora anche nelle derivazioni degli arti), la quale può essere presente già come manifestazione iniziale al ricovero del paziente, o comparire in seguito, come evoluzione del sopraslivellamento dell’S-T o come evoluzione di ECG d’ingresso senza anomalie significative (3). Caratteristicamente, l’inversione delle onde T può persistere anche per mesi dopo la risoluzione del quadro clinico e la normalizzazione della cinetica ventricolare sinistra, mentre la scomparsa delle onde Q e la ripresa del voltaggio delle R nelle precordiali segue rapidamente alla risoluzione della fase acuta. Un’altra anomalia quasi sempre associata all’inversione delle onde T è l’allungamento dell’intervallo Q-Tc, che però di solito non è responsabile di aritmie ipercinetiche tipo torsione di punta (2).

In ogni caso, concetto fondamentale è che le anomalie dell’elettrocardiogramma all’esordio possono essere molto simili ad un infarto miocardico/sindrome coronarica acuta, tanto da indurre talora il medico a somministare farmaci trombolitici (5-6).

 

Markers di danno miocardico

Troponina ed enzimi di citolisi miocardica risultano modicamente positivi o lo divengono in determinazioni seriate, ma con un rialzo tipicamente molto inferiore rispetto a quanto atteso in rapporto all’estensione delle dissinergie ecocardiografiche (3-7).

 

Ecocardiogramma

Il quadro ecocardiografico mostra una ridotta frazione d’eiezione (FE) del ventricolo sinistro (di solito <40%), con una peculiare distribuzione delle dissinergie contrattili, consistente in a-discinesia dei segmenti medio-apicali, con spessore di parete conservato, ed ipercontrattilità dei segmenti basali. La FE e le anomalie contrattili ritornano normali in un tempo variabile da alcuni giorni ad alcuni mesi (3-7).

 

Coronarografia-ventricolografia

La coronarografia eseguita d’urgenza (quando possibile) o a breve distanza di tempo, mostra coronarie epicardiche senza stenosi significative o materiale trombotico intraluminale. Il quadro ventricolografico (dal quale deriva il nome di “tako-tsubo syndrome”) è quello di una larga acinesia dei segmenti medio-apicali del ventricolo sinistro, con ipercontrattilità dei segmenti basali.

 

Sfortunatamente, eccettuata la coronarografia d’urgenza, non vi sono a tutt’oggi reperti clinici, ecocardiografici, radiologici o di laboratorio che permettano al clinico la diagnosi certa di questa sindrome (6).

Segnaliamo infine (5) la recente descrizione (Mayo Clinic) di quattro casi di stress cardiomyopathy del tutto simili ai precedenti per esordio e decorso clinico, ma con un quadro ecocardiografico e ventricolografico peculiare (ridotta FE del ventricolo sinistro per dilatazione ed acinesia dei segmenti medioventricolari con ipercontrattilità dei segmenti basali ed apicali), tanto da far introdurre la denominazione di “transient midventricular ballooning syndrome”. Gli autori ipotizzano che l’insolita distribuzione delle dissinergie contrattili potrebbe rappresentare una fase intermedia della tako-tsubo classica, in cui si è già avuto il recupero di funzione contrattile dei segmenti apicali; tale ipotesi contrasta però col fatto che la coronarografia fu eseguita nei quattro pazienti entro le 24 ore dall’esordio clinico.

 

Trattamento

In assenza di studi specifici, il trattamento della sindrome resta largamente empirico e dovrebb’essere individualizzato secondo i reperti clinico-strumentali d’esordio nei singoli pazienti. Molto diffuso il trattamento conservativo con beta-bloccanti e/o ACE-inibitori, riservando il supporto inotropo farmacologico (dobutamina-dopamina) o meccanico (contropulsatore aortico) ai casi con compromissione emodinamica.

La prognosi è in genere buona, con risoluzione del quadro clinico in poche ore o giorni. Scarse le recidive della sintomatologia.

 

Patogenesi

Molto discussa e sostanzialmente ancora irrisolta la patogenesi della sindrome. Precisiamo innanzitutto che le metodiche d’imaging usate nei vari studi (ecocardiografia, RMN, scintigrafia miocardica di perfusione) (2-4, 6) concordano nella conclusione che le anomalie contrattili osservate in fase acuta coinvolgono il territorio di distribuzione di più di una, e talora di tutt’e tre, le arterie coronarie. Inoltre, la RMN con mdc (3) ha mostrato che i segmenti a-discinetici in fase acuta sono comunque formati da miocardio vitale, come peraltro deducibile anche, a posteriori, dalla ripresa contrattile del ventricolo sinistro a distanza di tempo.

Le ipotesi principali possono essere così riassunte:

1) Spasmo delle coronarie epicardiche (in particolare spasmo multivasale), documentato però, durante coronarografia, soltanto in una piccola percentuale di casi (1.8% per lo spasmo spontaneo, 27.7% per quello indotto da acetilcolina o ergonovina).

2) Disfunzione acuta e reversibile del microcircolo coronarico (6-9), valutato con varie metodiche d’indagine (misurazione della riserva di flusso coronarica, invasiva o con ecocardiografia transtoracica; TIMI frame count durante coronarografia). Questi studi concordano nel dimostrare una perfusione e/o riserva vasodilatatoria del microcircolo coronarico ridotta in acuto e normalizzata a distanza di tempo, risultati peraltro sovrapponibili a quelli della SPECT (10), che ha dimostrato un deficit di captazione del radiotracciante all’apice del ventricolo sinistro nella fase acuta e normale captazione dopo alcuni giorni.

3) Tossicità miocardica diretta da catecolamine. Tale ipotesi è basata sulla somiglianza del quadro elettrocardiografico (11) ed ecocardiografico della “tako-tsubo syndrome” con quello, già noto da anni, di pazienti affetti da accidenti cerebrovascolari acuti (in particolare emorragia subaracnoidea) o da varie malattie sistemiche (insufficienza respiratoria acuta, traumi del torace, coma diabetico iperosmolare, sepsi, intossicazione da farmaci, sindrome di astinenza da alcool etc.); durante tali affezioni il danno miocardico è stato classicamente attribuito ad una tossicità catecolaminica diretta da attivazione del sistema nervoso simpatico. Concordante con quest’ipotesi è anche il riscontro di valori ematici di catecolamine e metaboliti molto più alti nei pazienti con “tako-tsubo syndrome” rispetto a pazienti di controllo affetti da infarto miocardico, risultato peraltro ottenuto in piccoli casistiche (4).

4) Trombosi coronarica acuta da placca instabile non stenosante, con rapida riperfusione spontanea o farmacologica.

5) Miocardite. La biopsia miocardica, eseguita peraltro in pochi casi, , non ha mostrato chiari segni di miocardite, ma piuttosto infiltrazione di cellule mononucleate con necrosi dei miociti a bande di contrazione, compatibile con un danno miocardico da tossicità catecolaminica (4).

 

Considerazioni conclusive

Cardiologi e medici di Pronto Soccorso dovrebbero considerare la “tako-tsubo syndrome” nella diagnosi differenziale dei pazienti con quadro clinico suggestivo di sindrome coronarica acuta, soprattutto in donne in post-menopausa con anamnesi di recente stress emotivo o fisico.

D’altra parte, varie questioni riguardanti eziologia, fisiopatologia e gestione della sindrome restano a tutt’oggi irrisolte e necessitano di ulteriori ricerche.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1.                                      Mayer SA, Lin J, Homma S et al. Myocardial injury and left ventricular performance after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1999; 30: 780-86

2.                                      Sharkey SW, Shear W, Hodges M and Herzog CA. Reversible myocardial contraction abnormalities in patients with an acute noncardiac illness. Chest 1998; 114: 98-105

3.                                      Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005; 111: 472-79

4.                                      Wittstein IS, Thiermann DR, Lima JAC et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005; 352: 539-48.

5.                                      Hurst RT, Askew JW, Reuss CS et al. Transient midventricular ballooning syndrome; a new variant. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1; 48(3): 579-83.

6.                                      Gianni M, Dentali F, Grandi AM et al. Apical balloning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a sistematic review. European Heart J, 2006; 27: 1523-29.

7.                                      Bybee KA, Kara T, Prasad A et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141:858-865.

 

8.                                      Bybee KA, Prasad A, Barsness GW et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular apical balloning syndrome. Am J Cardiol 2004; 94: 343-6.

9.                                      Citro R, Galderisi M, Maione AG et al. Sequential transthoracic echocardiographic assessment of coronary flow reserve in patient with tako-tsubo syndrome: case report. JASE 2006, in press.

10.                                   Ito K, Sugihara H, Katoh S et al. Assessment of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT: comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med 2003; 17: 115-122. 

11.                                   Rowlands DJ. Interpretazione dell’elettrocardiogramma. Seconda parte. Alterazioni morfologiche. ICI-Pharma Italia, 1987, p. 240-42.