La terapia dello scompenso cardiaco:dalle Linee-guida alla pratica clinica
Antonio Palermo UOS per la Diagnosi e Cura dello Scompenso cardiaco. DPT di Cardiologia AORN “S.Sebastiano e S.Anna “ , Caserta
Lo scompenso cardiaco(S.C.) rappresenta uno dei maggiori problemi clinici e di salute pubblica per l’elevato costo economico e sociale ad esso correlato, comportando un gravoso carico assistenziale in termini di ricoveri e procedure diagnostico-terapeutiche. In tempi di risorse limitate risulta cruciale in tale contesto una corretta gestione terapeutica del paziente affetto da SC, con l’intento di contrastare l’evoluzione della malattia, ridurre i costi (soprattutto relativi alle ospedalizzazioni ed alle re-ospedalizzazione,che contribuiscono per i due terzi), migliorando in definitiva la qualità di vita. Ciò non può prescindere da una attenta applicazione della Linee Guida più recenti, le quali, pur non essendo un protocollo terapeutico,filtrano le indicazioni emerse dai grandi trials di intervento, traducendole in consigli pratici. L’approccio terapeutico al paziente affetto da SC da disfunzione ventricolare sinistra si avvale innanzitutto della applicazioni di misure generali quali controllo del peso corporeo, modulazione dell’apporto idro-salino, stretta aderenza alla terapia prescritta, assoluta sospensione del fumo di sigaretta, attività fisica regolare(soprattutto in II e III Classe NYHA), riservando il riposo assoluto alla IV Classe. La terapia medica è essenzialmente finalizzata ad antagonizzare l’attivazione neuro-ormonale secondaria ad un danno cardiaco,la quale innesca un circolo vizioso che determina un progressivo scadimento della funzione cardiaca Numerose sono le classi di farmaci di provata efficacia alle quali ricorrere: ACE-inibitori, diuretici, beta-bloccanti, antialdosteronici, antagonisti recettoriali del’angiotensina II, glicosidi digitalici, vasodilatatori, inotropi, anticoagulanti, antiaritmici.
Con la terapia
medica si embricano modalità di intervento con tecniche
cruente: dalla terapia resincronizzante mediante stimolazione
biventricolare all’applicazione di defibrillatore impiantabile . Meno raccomandate e con minor livello di evidenza risultano essere altre opzioni terapeutiche chirurgiche quali la ventricolectomia parziale sinistra (intervento di Batista),la cardiomioplastica e il rimodellamento esterno cardiaco con Acorn. Raccomandato è infine il ricorso alle procedure riabilitative ,articolate in varie componenti:
Parte integrante di tale programma è un continuo counseling in tema di educazione sanitaria ed alimentare da parte del personale medico e non, prevedendo inoltre sedute di gruppo aperte ai familiari, nelle quali vengano affrontate tematiche relative alla natura della malattia ed alla sua evoluzione, al controllo dei fattori di rischio, al riconoscimento dei sintomi di instabilizzazione e relativa strategia gestionale, alla terapia farmacologica, fisica e dietetica, con particolare enfasi allo autocontrollo del peso corporeo ed alla restrizione idrica e salina. Il ricorso alle varie opzioni terapeutiche sin qui prese in considerazione ha ovviamente un suo timing in relazione allo stato clinico del paziente:utilissima in tale contesto la Classificazione in Stadi delle Linee Guida ACC/AHA, le quali per prime rivolgono la loro attenzione alla prevenzione dello SC, identificando in pazienti ad alto rischo. Purtroppo il mondo reale è spesso distante da quello delle Linee Guida: esse vengono infatti applicate da circa un quarto della popolazione medica mondiale, raggiungendo le dosi raccomandate in circa la metà dei casi, a riprova della spiccata eterogeneicità dei pazienti affetti da S.C.. Per quanto apparentemento complesso, l’approccio terapeutico al paziente affetto da SC non può pertanto prescindere da una stretta personalizzazione dei farmaci e delle procedure prese in considerazione, sempre e comunque nel rispetto delle Linnee-guida,la cui condivisione ed applicazione costituiscono la base di una buona pratica clinica.
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