QUALI ESAMI  STRUMENTALI DOPO ANGIOPLASTICA CORONARICA:  A CHI? QUANDO  E  PERCHE’

 

Paolo Golino

Divisione di Cardiologia Riabilitativa A.O.  San Sebastiano Caserta

 

I controlli clinici e strumentali dopo angioplastica coronarica non sono standardizzati. Le linee guida ACC/AHA per l'angioplastica coronarica del 2001, nel capitolo sulle raccomandazioni all'uso del test ergometrico nel follow-up, rimandano interamente alle linee guida ACC/AHA sul test ergometrico, la cui ultima revisione risale all'anno 2002. Secondo questo documento è in classe I la valutazione con test ergometrico dei pazienti con ripresa di sintomi, in classe IIb la valutazione dei pazienti asintomatici con alto profilo di rischio (diabete, disfunzione ventricolare sinistra, malattia multivasale o della discendente anteriore prossimale, sopravvissuti ad arresto cardiaco, occupazioni a rischio e risultato non ottimale della PCI) e in classe III l'effettuazione sistematica di test ergometrico in tutti i pazienti sottoposti ad angioplastica. Tali suggerimenti si fondano su dati scientifici molto limitati e non sono supportati da alcuna evidenza proveniente da studi clinici dedicati di tipo prospettico, randomizzato o osservazionale. Si tratta, inoltre, di raccomandazioni formulate in epoca precedente all'introduzione degli stent a rilascio di farmaci antiproliferativi e quindi non riferite alla popolazione e all'anatomia coronarica attualmente trattate con angioplastica.

Il razionale di una valutazione selettiva è che un eventuale reintervento in pazienti asintomatici con basso profilo di rischio non giovi alla qualità della vita né all'incidenza di ulteriori eventi, ma che, al contrario, possa avere effetti
sfavorevoli legati all'alto tasso di ulteriore restenosi. Al contrario, un follow-up sistematico potrebbe essere giustificato dalla considerazione che anche l'ischemia silente ha un proprio impatto prognostico, che il paziente a basso rischio non è a rischio nullo e che gli stent a rilascio di farmaci sembrano modificare drasticamente l'outcome del trattamento della restenosi anche in pazienti «a basso rischio».
Nella realtà clinica si osservano comportamenti molto eterogenei. Vi sono ampie difformità nell'uso sistematico o selettivo dei test provocativi, nella scelta fra test ergometrico e test di imaging, nel timing dei test, nel manteni-
mento o sospensione della terapia antiischemica sebbene da questo dipenda il riconoscimento della restenosi, la sua stessa definizione clinica e, eventulmente, l'ulterioresuo trattamento. Le implicazioni economiche di tale variabilità di comportamenti sono evidenti. A titolo di esempio è stato stimato
che l'identificazione di una restenosi asintomatica con uso routinario di scintigrafia miocardica perfusionale costerebbe circa € 8.200-22.400. Le implicazioni cliniche si possono riassumere nel rischio di un eccesso di eventi evitabili in caso di non riconoscimento della restenosi o, al contrario, di un eccesso di trattamenti non necessari in caso di dimostrazione strumentale di restenosi clinicamente non rilevanti.