S. C. A. E CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA: IL DIFFICILE CONNUBIO TRA RISORSE ED APPROPRIATEZZA 

 

Pietro Giudice

Struttura Semplice Dipartimentale di Emodinamica –

A. O. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona  Salerno

 

“Impiegare le risorse secondo disponibilità” è una sana regola economica. Accade, tuttavia, che nel mondo reale si stravolga il senso della frase, dandole il significato di “scelta di strategie governata dalla disponibilità di opzioni terapeutiche in situ”, come dimostrano analisi epidemiologiche anche recenti, del tipo del BLITZ 2, e con buona pace della medicina dell’appropriatezza.

Sicuramente il Medico moderno è chiamato a coniugare la disponibilità di risorse con scelte terapeutiche appropriate; colui che governa le risorse dovrebbe organizzare in tal senso, possibilmente condividendo le scelte con il gruppo di operatori di cui ha la responsabilità, coordinandole e controllando.

Per ogni nuova strategia terapeutica si possono impostare analisi di costo / efficacia incrementali, studiate con trial clinici disegnati ad hoc. Il vantaggio aumenta se il trattamento viene testato su pazienti a più alto rischio, piuttosto che per randomizzazione.33336333

Tra i capitoli più rilevanti per l’impegno delle risorse troviamo innanzitutto quello dei farmaci.

A prodotti tradizionali, spesso di “basso costo”, se ne affiancano periodicamente di nuovi,  non infrequentemente di costo rilevante e per i quali si forma spesso una forte pressione all’uso. Le Linee Guida sono chiamate a fornire le evidenze per un impiego razionale di un farmaco ma l’efficacia va valutata con analisi ad hoc, in una prospettiva talmente ampia da incorporare tutti i possibili costi e benefici. E’, ad esempio, il caso degli anti2b/3a la cui diffusione si è incrementata soprattutto  nel paziente ad alto rischio ricoverato per Sindrome Coronarica Acuta (SCA), laddove si dimostra che è conveniente sopportare il più alto costo. Ed è vero anche il contrario: prediligere un trattamento innovativo piuttosto che uno più tradizionale, ad es. proporre l’efficacia della bivalirudina nelle SCA rispetto agli anti2b/3a, solo per la minor incidenza di costo è inadeguato, fintantoché non si disponga di analisi comparative efficaci per il tramite di studi appositamente disegnati.

Altro momento rilevante per l’impiego delle risorse è quello interventistico: qui l’analisi riguarda principalmente la prevenzione delle complicazioni ed il costo dei devices.

Circa il beneficio della prevenzione in termini di costo-efficacia valga per tutti l’esempio della nefropatia indotta da m. d. c., per la quale sono stati proposti accorgimenti sia a basso che ad alto costo. Da una comparazione appropriata si rileva che l’uso dei m.d.c. iso-osmolari, più costosi, è supportato da positive analisi di costo /efficacia, e si affianca ad accorgimenti “a basso costo” quali l’attenta idratazione del paziente prima e dopo la procedura.

Quanto a nuovi dispositivi l’esempio più attuale di alto costo è rappresentato dagli stent a rilascio di farmaco (DES). Ne sono stati proposti principalmente 3: a rilascio di rapamicina (Cypher, Cordis), di paclitaxel (Taxus, Boston Scientific) e di zotarolimus (Endeavor, Medtronic).

Una possibile comparazione sulla rispettiva efficacia si può tentare grazie a studi randomizzati condotti distintamente su ciascuno di essi, ma sufficientemente simili come disegno da poter essere confrontabili tra loro. Per il confronto si adotta un indice di costo efficacia incrementale che determina a quale costo addizionale si avvera un evento risparmiato. Ne emergono differenze consistenti circa molteplici aspetti.

In un recente Studio prospettico su pazienti non randomizzati che considera tutti i costi e tutti gli eventi,  in una prospettiva di costo/ efficacia, l’impiego di entrambi i DES testati (Cypher e Taxus), pur in presenza di una significativa riduzione dei maggiori eventi avversi a 6 mesi (morte, infarto miocardico, necessità di nuovi interventi di rivascolarizzazione) non si giustifica agli attuali prezzi, se non in specifici sottogruppi di pazienti.

Nonostante tutte queste analisi la penetrazione dei DES è in costante aumento, con grandi differenze tra diversi Paesi, e con politiche di rimborso estremamente variabili anche all’interno dello stesso Paese. Alla luce delle caratteristiche procedurali si evidenzia il vero motivo di questa diffusione che risiede nella possibilità, offerta dell’impiego dei DES, di affrontare lesioni più complesse che nel passato. A questo punto, quindi, paragoni di costo / efficacia andrebbero più appropriatamente posti dal confronto con gli interventi di bypass.

Va comunque sottolineato che l’analisi costo / efficacia dovrebbe essere di pertinenza anche del decisore pubblico. A tal proposito si rimanda all’esempio di altri Paesi (ad es. la Francia), che hanno stabilito rimborsi specifici per l’impiego di questi devices in patologie ben individuate, non rinunciando così a “governare” il fenomeno.

Sul fronte dell’appropriatezza gli attori più qualificati a verificarla sono le Società Scientifiche; quella di Cardiologia interventistica (SICE-GISI) ha recentemente promosso, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), uno studio denominato OSCAR for QUALITY, teso a  sorvegliare l’attività dei Centri che hanno deciso di aderire basandosi sui risultati finali (“di outcome”) delle procedure. Uno Studio del genere era stato già promosso per le Cardiochirurgie, e presto verrà riproposto.

Resta, infine, la crucialità degli aspetti organizzativi connessi alla della gestione delle risorse.

Una bozza circolante del Piano Ospedaliero Regionale, atteso ormai da alcuni anni, recita: “la promozione di sistemi integrati in rete e relativi percorsi assistenziali crea uno dei presupposti essenziali per la ottimizzazione delle risorse. In particolare gli interventi di modulazione organizzativa di reti per l’emergenza specifiche dei diversi ambiti territoriali conciliano due esigenze in apparenza contrastanti : la necessità di concentrare i servizi per garantire la migliore qualità tecnica, e la necessità di diffondere le attività specialistiche per l’accesso e la fruibilità delle prestazioni. La facilitazione all’accesso alle prestazioni, la integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali, la attivazione delle sussidiarietà tra strutture, la appropriatezza e la qualità delle prestazioni sono certamente obiettivi perseguibili con l’attivazione e la messa in rete di percorsi diagnostici e terapeutici”. Ciò è vero soprattutto nel campo di specialità complesse quale è la cardiologia interventistica.

Anche le Reti per l’emergenza non potranno certamente prescindere  da una attenta valutazione del rapporto costo / beneficio, ed anche in questo campo si registra, negli ultimi tempi, un particolare impegno delle Società Scientifiche nazionali di Cardiologia, che hanno promosso iniziative che vanno in questa virtuosa direzione.

Purtroppo vi è finora da registrare un’applicazione scarsa o nulla dei suggerimenti resi, il che porta a concludere che il sistema sanitario non si è dimostrato pronto, nei fatti, a perseguire assetti di appropriatezza.