Il Trattamento Chirugico

DELLA La Dissezione Aortica

 

Giuseppe Di Benedetto

S. C. di Cardiochirurgia, Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia, A.O. “OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”, Salerno, Italy

 

 

La dissezione aortica acuta è una patologia rappresentante l’1,5-2% delle patologie di interesse cardiochirurgico. E’ di solito determinata da una lacerazione intimale (intimal tear) che origina nel 55-60% dei casi nell’aorta ascendente, nel 10-15% in arco e per il resto in altre sedi. Una variante della lacerazione intimale, detta ematoma intramurale, si verifica nel 5 % dei casi e viene considerata come dissezione acuta avendone la stessa storia naturale.

La dissezione aortica venne classificata da De Bakey in tre tipi, a seconda dell’insorgenza e dell’estensione. La classificazione di Stanford, successiva, è più consona al principio cardiochirurgico poiché il tipo A (dissezione coinvolgente l’aorta ascendente) necessita di intervento urgente, mentre il tipo B non viene di solito trattata chirurgicamente a meno che non insorgano complicazioni.

La terapia della dissezione aortica acuta di tipo A è chirurgica e deve essere effettuata nel più breve tempo possibile data l’elevata mortalità compresa nella storia naturale; infatti circa l’1% dei pazienti per ogni ora decede nella prime 48 ore dalla diagnosi.

Il tipo di intervento chirurgico è indirizzato alla resezione della lesione intimale, con sostituzione dell’aorta ascendente e ripristino funzionale della valvola aortica. Di conseguenza il tipo di intervento è condizionato della presenza o meno di dilatazione della radice aortica, dalla integrità della valvola e dall’eventuale breccia in arco.

Nel caso in cui la valvola aortica sia integra, se la radice aortica non è dilatata si provvede alla sola sostituzione dell’aorta ascendente, altrimenti si può eseguire l’intervento di reimpianto della valvola aortica secondo T. David. Quando la valvola aortica è compromessa se la radice è normale si esegue la sostituzione della valvola aortica e dell’aorta ascendente mentre con radice normale viene effettuato l’intervento di Bentall.

La sostituzione dell’arco aortico, parziale o totale, viene effettuata in associazione agli interventi sopra descritti quando la lesione intimale è presente anche in arco, associata o meno al reimpianto dei vasi epiaortici.

Le mortalità e morbilità dell’intervento per dissezione acuta permangono elevate; infatti in letteratura la mortalità operatoria è del 10-30% con un elevato tasso di complicanze, soprattutto neurologiche.

Nella nostra esperienza abbiamo effettuato 147 interventi per dissezione aortica acuta da Aprile 1993 ad oggi, con il65% dei casi De Bakey I, il 33% De Bakey II.  In 106 casi veniva sostituita l’aorta ascendente, in 23 l’aorta ascendente e l’arco, in 6 casi veniva effettuata una David, in 9 casi una Bentall, in 6 casi una anastomosi end-to-end.

La mortalità operatoria è stata del 27% (39 pazienti). In 17 pazienti la causa del decesso erano le lesioni neurologiche riportate, in 9 casi era dovuto ad insufficienza respiratoria ed in 8 a sindrome da bassa gittata postoperatoria.

La mortalità a distanza era del 20% circa e soprattutto dovuta a postumi di lesioni neurologiche.

Nell’intento di migliorare l’outcome di questi pazienti è stata introdotta una nuova tecnica di protezione cerebrale durante l’intervento, da noi adottata dal 2001. Questa consiste in una perfusione anterograda (via vasi epiaortici) del cervello, in modo da evitare fasi anossiche prolungate. Sebbene la tecnica non abbia ridotto la mortalità in senso assoluto, essa ha permesso la riduzione delle complicanze neurologiche migliorando l’outcome dei pazienti.

La dissezione di tipo B non viene usualmente trattata chirurgicamente; infatti essa cronicizza con una mortalità immediata ed a distanza inferiore a quella del trattamento chirurgico. Solo in caso di complicanze ischemiche od emorragiche l’intervento chirurgico o, come più recentemente affermatosi, il posizionamento di endoprotesi sono necessari.