DIAGNOSTICA STRUMENTALE DELLA DISSEZIONE AORTICA

 

Rodolfo Citro, Eduardo Bossone, Marco Mariano Patella,

Giovanni Gregorio.

ASL SA 3 Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare  U.O. Utic Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Luca

 

La mortalità associata alla dissezione aortica è elevata variando dall’1-4 % per ora nei pazienti non trattati fino al 68% entro le 48 ore. La mortalità è più alta nei pazienti di tipo A (con coinvolgimento dell’aorta ascendente), riportata fino al 58% nei pazienti senza trattamento chirurgico, che si riduce, ma resta significativamente alta (26%), persino nei pazienti sottoposti  a trattamento chirurgico. Al contrario la mortalità nei pazienti con dissezione di tipo B è nettamente minore e, cosa più importante, la prognosi sembra essere più favorevole nei pazienti con terapia medica. Quindi una diagnosi accurata e precoce è essenziale nel decision-making chirurgico e/o conservativo ed ha una incidenza notevole sulla morbilità e mortalità nei pazienti con sospetto clinico di dissezione aortica.

La metodica ideale per il monitoraggio delle malattie dell’aorta dovrebbe essere accessibile, facilmente ripetibile e dovrebbe consentire la possibilità di valutare la morfologia, la presenza di un flap interno al vaso che divide il vero dal falso lume, il calcolo del diametro interno, la presenza di eventuali irregolarità di parete, nonché di valutare lo stato funzionale (flussi intracavitari). Inoltre è di fondamentale rilievo clinico riconoscere il coinvolgimento di rami arteriosi principali del torace (i tronchi sovraortici) e dell’addome (il tronco celiaco, le arterie renali, le arterie mesenteriche etc.).

Sebbene negli anni 60-80 la metodica diagnostica standard utilizzata fosse l’aortografia nelle ultime due decadi tecniche diagnostiche non invasiva come l’ecocardiografia transtoracica e soprattutto transesofagea (ETE) , la tomografia compiuterizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) si sono affermate.

 

Ecocardiografia Transesofagea.

L’ETE è una metodica diagnostica accurata che consente una rapida valutazione al letto dei pazienti, perfino quelli instabili, con sospetta dissezione aortica (DA), già in terapia intensiva od addirittura al pronto soccorso. In aggiunta alla sua accuratezza, ha il vantaggio di essere accessibile, relativamente non invasiva, non richiede l’uso di mezzi di contrasto né di radiazioni ionizzanti.

Molti sono gli studi che hanno validato l’accuratezza diagnostica dell’ETE specie multiplana che raggiunge livelli eccellenti di sensibilità (99%) e specificità (98%).

Il segno distintivo della diagnosi della DA e dato dalla documentazione del flap intimale che separa due cavità (vero e falso lume), ma l’ETE fornisce informazioni utili non solo sulle caratteristiche anatomiche dell’aorta, ma anche sulla funzione cardiaca, consentendo così una diagnosi differenziale con altre patologie cardiovascolari il cui quadro clinico può mimare quelle della DA.

L’ETE è in grado di documentare la morfologia (diametri e forma del vaso aortico), nonché l’anatomia dinamica della dissezione (estensione del flap, riconoscimento del falso lume, breccia di entrata ed eventuali altri forami), della valvola aortica (bicuspidia), e l’entità dell’eventuale rigurgito aortico associato nonchè dei meccanismi che lo determinano,

Inoltre l’ETE fornisce informazioni prognostiche che hanno un’importanza aggiuntiva rispetto ai classici fattori di rischio clinico (età > 70 anni, il deficit di polso arterioso, l’insufficienza renale, lo shock, l’improvvisa insorgenza di dolore toracico, il riscontro di anomalie elettrocardiografiche).

Infatti il riscontro di un numero maggiore di vasi arteriosi coinvolti, nonché dell’eventuale coinvolgimento delle coronarie,  è associato ad una mortalità più elevata. Un altro importante dato che può essere rilevato  con l’ETE è la presenza di fluido extravasale (nel pericardio, nella pleura o nel mediastino), che può  essere segno di una penetrazione in corso o di una rottura imminente e che deve essere considerato, quindi, un indicatore prognostico altamente negativo.

In particolare il riscontro di segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco è una delle cause principali di ipotensione e morte nella dissezione aortica prossimale acuta e deve indurre i medici al rapido trasferimento del paziente in sala operatoria, con lo scopo di chiudere il più rapidamente possibile la breccia aortica e di drenare l’emopericardio.

D’altra parte la presenza di un flap intimale confinato al solo tratto ascendente dell’aorta e/o la trombosi del falso lume sono da considerare fattori prognostici protettivi essendo associati ad una minore mortalità. Infatti la trombosi del falso lume riduce il flusso e la pressione in questa cavità con conseguente riduzione dello stress parietale aortico.

L’ETE è utile anche nel follow-up della dissezione aortica sia dopo trattamento chirurgico che conservativo, in quanto consente di monitorare la funzione ventricolare sinistra globale e regionale, di riconoscere i segni precoci di un’eventuale progressione della dilatazione dell’aorta (formazione di aneurisma e rottura) e/o dell’insufficienza aortica., di individuare recidive di dissezione e/o la progressione della dissezione con estensione del flap a tratti di aorta non precedentemente interessati, la trombosi del falso lume e/o la comparsa di ecocontrasto spontaneo, la presenza di breccie residue o neoformate, o la presenza di leak a livello dell’anastomosi in caso di posizionamento di stent nonché di segni di malperfusione.

 

Tomografia Computerizzata

La TC convenzionale è probabilmente la tecnica di immagine maggiormente utilizzata nella diagnosi di dissezione aortica ma è riportata una sensibilità che varia tra l’83% ed il 94% ed una specificità dell’87-100%.

Con il miglioramento della tecnologia e l’introduzione della TC spirale la tecnica è divenuta ulteriormente vantaggiosa grazie al miglioramento della risoluzione temporale, alla riduzione degli artefatti da movimento, alla riduzione del tempo dell’esame e alla possibilità di ottenere immagini in tridimensionale. Una recente metanalisi sottolinea come la TC spirale raggiunga una sensibilità del 100% e rispetto alle altre tecniche sia quella meno operatore dipendente. Occorre sottolineare però che la TC richiede l’uso di mezzi di contrasto e di radiazioni ionizzanti, il che può essere sfavorevole in pazienti con insufficienza renale acuta o cronica.

Inoltre l’eccessivo carico di radiazioni ne sconsiglia l’impiego per follow-up seriati.

 

Risonanza Magnetica

La RMN è da tempo considerata la metodica diagnostica più accurata per la diagnosi di dissezione dell’aorta toracica ed è particolarmente utile per valutare il coinvolgimento di altri vasi toracici  e per confermare la diagnosi in pazienti con alta  probabilità pre-test di DA..Presenta tuttavia lo svantaggio di essere time-consuming, di essere poco diffusa, di non essere fattibile in pazienti con protesi metalliche e inoltre più difficilmente applicabile in pazienti emodinamicamente instabili anche per le difficoltà di monitoraggio durante l’esame. D’altra parte non comportando l’uso di sostanze potenzialmente nefrotossiche e non richiedendo l’impiego di radiazioni ionizzanti è la metodica ideale per il follow-up seriato.

I progressi tecnologici compiuti dalla RMN fanno si che i moderni scanner per RM forniscano informazioni morfologiche e funzionali con elevata accuratezza diagnostica sia dell’aorta toracica che dell’aorta addominale e dei loro rami principali e con una risoluzione spaziale maggiore rispetto alla TC ed all’ETE. La combinazione di differenti tipologie di immagini conduce ad una esauriente valutazione delle caratteristiche istopatologiche della parete, dello stato del lume aortico, del flusso e delle proprietà funzionali dei vasi maggiori ed è per questo motivo che la RM è considerata particolarmente vantaggiosa nella valutazione delle sindromi aortiche acute, quali la dissezione dell’aorta e l’ematoma intramurale così come nelle patologie croniche dell’aorta come gli aneurismi o le malattie infiammatorie. La RMN offre differenti tecniche per ottenere immagini dell’aorta e dei suoi rami principali.

 

Immagini statiche spin echo (SE) “black blood” sono utili per lo studio delle caratteristiche della parete vasale, specie per rilevare la presenza di materiale trombotico nel lume o di emorragia perivasale.

Immagini dinamiche “white blood”, specie le ultrafast steady-state free precession, offrono la possibilità di visualizzare sia la parete che il flusso ematico con un’accettabile risoluzione temporale e sono particolarmente utili per identificare la presenza di flap intimale e di flusso turbolento.

Inoltre l’introduzione recente della 3D Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography - CEMRA potenziata dall’impiego di mezzo di contrasto non ionizzante risulta particolarmente ideale per valutare il flusso intracavitario e quindi ottenere un luminogramma aortico in 3D. Quest’ultima tecnica presenta anche il vantaggio di distinguere i flussi lenti tipici del falso lume e la presenza di flussi turbolenti.

 

Conclusioni:

L’accuratezza diagnostica di queste tre modalità diagnostiche è elevata e sovrapponibile per cui la scelta dipende dalle singole realtà, dalla disponibilità ora dell’una o dell’altra metodica nonché dall’esperienza degli operatori. L’ETE per la sua maggiore accessibilità e disponibilità rimane la metodica di prima scelta nell’approccio diagnostico dei pazienti con sospetto clinico di DA permetto un rapido planning della gestione del paziente che è fondamentale se si tiene presente che il tempo incide significativamente sulla mortalità. La TC è probabilmente da preferirsi quando l’ETE non è fattibile o quando il sospetto clinico è basso (probabilità pre-test < 50%) o dopo un esame ETE dubbio o negativo. La RMN è soluzione ideale per confermare in acuto la diagnosi in pazienti con sospetto clinico elevato e/o quando è necessario acquisire informazioni anatomiche sulle strutture toraciche circostanti ed è la metodica di prima scelta nel follow-up (quando fattibile cioè quando non siano state utilizzate protesi meccaniche che controindicano l’impiego della RMN). Come sottolineato anche dai dati derivanti dal registro IRAD quando il sospetto clinico di DA persiste occorre proseguire con gli accertamenti diagnostici anche se una delle tecniche suddette ha dato esito negativo facendo ricorso alle altre due.

 

 

 

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