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L’INSUFFICIENZA AORTICA: come riconoscerla, come trattarla
Aurelio Caruso U.O. Utic-Cardiologia A.O. A.Cardarelli Napoli
La valutazione dell’insufficienza aortica, come in genere delle altre valvulopatie, si base su elementi anamnestici, clinici e strumentali. Tutti concorrono in misura diversa a dimostrare l’esistenza e la entità della valvulopatia, al fine di predisporre misure profilattiche (es. prevenzione dell’endocardite batterica; valutazione dell’idoneità sportiva ecc) o terapeutiche (intervento chirurgico o follow-up) o dare informazioni necessarie alla pianificazione dell’intervento già deciso (sostituzione o riparazione della valvola? Interventi cosiddetti “valve sparing”? ecc). Dal punto di vista strumentale ormai gioca un ruolo di gran lunga prevalente l’esame ecocardiografico [trans-toracico (ETT) e/o transesofageo (ETE)], che consente con molta accuratezza la determinazione della presenza della valvulopatia, del meccanismo etio-patogenetico, dell’entità del rigurgito, del grado di coinvolgimento del ventricolo sinistro, delle condizioni della radice aortica e dell’aorta ascendente ecc). Senza entrare nei particolari, per i quali si rimanda alla bibliografia, una volta stabilità l’esistenza di un’insufficienza aortica che comporta di per sé la necessità della profilassi dell’endocardite batterica e di periodiche valutazioni in follow-up, la decisione più importante è stabilire se e quando dare indicazione all’intervento chirurgico. Questo si basa su alcuni presupposti: che l’insufficienza sia importante, che il paziente sia sintomatico o che, in assenza di sintomi, vi siano segni che preludano a danni irreversibili per il ventricolo sx, cronicamente sovraccaricato; in caso invece di insufficienza aortica acuta (e severa, ovviamente), (come per esempio a seguito di dissezione aortica o endocardite batterica) in genere i sintomi sono molto evidenti e gravi e l’indicazione chirurgica si pone con urgenza o emergenza. Per i motivi su menzionati è pertanto necessario valutare correttamente il grado di rigurgito e la funzione ventricolare sinistra. L’ecocardiografia può consentire ciò, a patto di una valutazione oculata e pluriparametrica: tra i vari metodi proposti e utilizzati per la valutazione semi-quantitativa ad esempio (diametro e/o area del jet all’origine, rapporto di questi con diametro e/o l’area del tratto di efflusso sinistro, pendenza della curva spettrale all’esame doppler continuo, flusso olodiastolico retrogrado in arco ecc) nessuno può essere considerato affidabile se preso da solo, poiché ciascun metodo ha dei limiti e può dare dei falsi e, pertanto, è necessario affidarsi alla valutazione concomitante di più parametri. Inoltre, tranne nei casi di insufficienza acuta, è difficile che vi sia un rigurgito importante in assenza di dilatazione ventricolare sinistra [per una ampia ed esauriente sintesi si rimanda alla bibliografia (1)]. Per quanto riguarda invece la valutazione quantitativa (volume e frazione rigurgitanti, orificio rigurgitante effettivo), teoricamente più precisa, nella pratica è poco utilizzata poiché richiede grande accuratezza ed elevato standard di ciascun laboratorio, pena la possibilità di errate valutazioni. Per ulteriori approfondimenti per cui si rinvia a una esauriente trattazione del Journal of American Society of Echocardiography 2002 (2) Per l’indicazione chirurgica nei pazienti con insufficienza aortica si rimanda alla recente pubblicazione delle nuove linee guida ACC/AHA per i pazienti affetti da valvulopatia (3): in sintesi si può dire che, come affermato in precedenza, l’intervento chirurgico è indicato per i pazienti affetti da insufficienza aortica acuta di grado severo; per i pazienti cronici invece l’intervento chirurgico è indicato nei casi di insufficienza aortica severa sintomatica o, in pazienti asintomatici, allorché vi siano segni di disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione pari o inferiore a 50%, diametro diastolico > 75 mm, diametro sistolico > 55 mm); considerazioni particolari vanno fatte per pazienti limite (es. diametro sistolico tra 50 e 55 mm) o pazienti asintomatici e senza disfunzione ventricolare sinistra o con gradi inferiori di insufficienza aortica che però abbiano indicazione a intervento chirurgico per coronaropatia, patologia aortica o altra valvulopatia, e per cui si rimanda alle citate linee guida.
BIBLIOGRAFIA
1) W.a. Zoghbi et al. Recommendation for evalutaion of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and doppler echocardiography. J. Am Soc Echocarddiogr 2003;16:777-802 2) M. A. Quiñones et al. Recommendation for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler quantification task force of the nomenclature and standards committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Ecocardiogr 2002; 15:167-84 3) B.A. Carabello et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart diseases. J Am Coll Cardiol 2006, 48: e 1-148
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