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LA PREVENZIONE DELL’EMBOLIA POLMOnare
Giuseppe Bottiglieri, Marco Patella, Rodolfo Citro, Luigi Petraglia, Giovanni GregorioU.O. UTIC-Cardiologia Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3Ospedale “S. Luca “Vallo della Lucania (SA)
L’Embolia polmonare (EP) è un problema rilevante di sanità pubblica a livello internazionale, con un’incidenza annuale stimata di oltre 100.000 casi in Francia, di 65.000 casi in Inghilterra e di almeno 65.000 casi tra i pz. ospedalizzati in Italia. La diagnosi è spesso difficile da formulare ed è frequentemente errata; a ciò si aggiunga che la mortalità per EP non trattata si aggira attorno al 30%, mentre può essere ridotta al 2-8% con terapia appropriata. L’EP e la trombosi venosa profonda (TVP), rappresentano due aspetti di un’unica patologia che è il tromboembolismo venoso (TEV). Il TEV è causa frequente di morbilità e mortalità dopo interventi chirurgici, traumi, parto ed in svariate patologie internistiche(1,2). Nonostante ciò, in molti casi non viene riconosciuto e di conseguenza trattato, con successivo esito sfavorevole. L’EP rappresenta la prima causa di “morte prevenibile “ nei pz ospedalizzati. La prevalenza di EP al tavolo autoptico (circa il 12-15% pz ospedalizzati), infatti, è rimasta immutata negli ultimi 30 anni (2). Dal momento che , grazie alla medicina moderna, sta aumentando la sopravvivenza dei soggetti con cancro, malattie cardiache e respiratorie, il TEV potrebbe diventare un problema clinico ancora più rilevante nei prossimi anni
Il razionale per la profilassi del Tromboembolismo venoso (TEV) nei pz ricoverati è basato su diverse considerazioni:
Il rischio di TEV di un pz ospedalizzato non dipende solo dalla patologia o dall’intervento chirurgico programmato che hanno determinato l’ospedalizzazione, ma anche da variabili preesistenti e paziente-specifiche che aumentano il rischio nella popolazione generale. Una profilassi efficace non può prescindere dalla conoscenza dei “fattori di rischio” specifici del singolo paziente.
Si distinguono dei fattori di rischio congeniti e fattori di rischio acquisiti.
Fattori di rischio congeniti : “Stati Trombofilici ereditari” • Deficit di Antitrombina III, di Proteina C e Proteina S • Resistenza alla Proteina C attivata (mutazione fattore V di Leiden) • Deficit di cofattore eparinico II • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA/LAC) ed anticardiolipina • Iperomocisteinemia
Fattori di rischio acquisiti • Età>40, Obesità, Fumo • Gravidanza, Post-partum, Contraccettivi orali • Diabete mellito, Collagenopatie • Varici arti inferiori, Pregressa TVP • Fratture o traumi arti inferiori, anca, pelvi • Immobilizzazione prolungata • Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie,) Presenza di cateteri venosi. • Malattie mieloproliferative (Policitemia vera, Trombocitemia essenziale) • Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale)
La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di TEV. Non tutti i fattori di rischio evidenziati hanno lo stesso peso: alcune condizioni sono associata un più elevato rischio di TEV (storia di pregresso TEV, neoplasia attuale o evolutiva, paralisi degli arti inferiori, condizione trombofilica, chirurgia maggiore e ortopedica). La stratificazione del rischio di TEV deve tener conto anche del rischio emorragico connesso all’eventuale utilizzo di farmaci anticoagulanti, in particolar modo nei pz chirugici.
Classificazione dei Livelli di Rischio
La stratificazione del Rischio (3) , consente di classificare i pazienti in base alla probabilità di sviluppare un evento tromboembolico venoso in :
Numerosi studi hanno valutato l’incidenza di TEV nei pz. ospedalizzati non sottoposti a profilassi tromboembolica, in rapporto al tipo di intervento, alla patologia di base ed alla predisposizione individuale, permettendo una stratificazione abbastanza precisa del rischio di TEV.
Classificazione dei Livelli di Rischio
nei pazienti ricoverati per
chirurgia
Classificazione dei Livelli di Rischio nei pazienti ricoverati per Problemi Medici
Classificazione dei Livelli di Rischio nei pazienti ricoverati per Chirurgia Ortopedica
La Profilassi del TEV può essere attuata con mezzi farmacologici e mezzi fisici. Mezzi Fisici • Calze elastiche (CE) • Compressione pneumatica intermittente (CPI) • Filtro cavale
Mezzi Farmacologici • Eparina non frazionata (ENF) • Eparina a basso peso molecolare (EBPM) • Fondaparinux (Pentasaccaride,inibitore fatt X attivato) • Anticoagulanti orali (Warfarin, Ximelagatran)
La profilassi con mezzi fisici (CE, CPI) può essere adottata da sola quando non sia possibile la somministrazione di farmaci anticoagulanti per il timore di complicazioni emorragiche, ma più frequentemente viene usata in associazione ad agenti farmacologici. La prevenzione meccanica suscita particolare interesse in settori ad alto rischio emorragico, quali la neurochirurgia e nei pz politraumatizzati (4,5,6,7). L’applicazione delle calze elastiche è limitata da una ridotta compliance dei pz. In alcuni soggetti il loro uso è limitato per problemi di taglia o di costituzione fisica, altre volte il loro uso è da evitare nei pz affetti da arteriopatia obliterante con ridotte pressioni periferiche. In chirurgia ortopedica alcuni studi di confronto tra CPI e ENF hanno rilevato una pari efficacia delle due metodiche nella prevenzione del TEV L’utilizzo di filtri cavali è da riservare a pz con: • TVP e/o EP e controindicazione TAO, • necessità di sospendere TAO, • inefficacia TAO (recidiva o estensione TVP) • altissimo rischio con precedenti di TVP/EP e minima riserva polmonare
La profilassi farmacologica del TEV prevede l’impiego di ENF, EBPM e di anticoagulanti orali
Eparina non frazionata Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia della profilassi con ENF. Gli schemi ad oggi utilizzati prevedono la somministrazione di dosi fisse o di dosi cosiddette “aggiustate”. Lo schema a dosi fisse prevede la somministrazione di 5000UI due o tre volte al di senza monitoraggio dell’APTT. La profilassi a dosi aggiustate prevede il controllo dell’APTT che viene mantenuto tra 1,5 e 2 In chirurgia generale la profilassi con ENF ha portato ad una riduzione dell’incidenza di TEV dal 25% al 8% rispetto al placebo. Due metanalisi hanno mostrato un’efficacia analoga tra ENF e EBPM (8.9) nella prevenzione del TEV (8.9). La profilassi con ENF non è stata adeguatamente valutata in neurochirurgia e nella chirurgia oculare ove si associa ad un elevato rischio emorragico. Eparina a basso peso molecolare In studi condotti su pz sottoposti a chirurgia ortopedica, le EBPM hanno mostrato un’efficacia superiore rispetto all’ENF (9,10) In uno studio condotto con Enoxaparina (10) su 1102 pz ricoverati in reparti internistici, la profilassi con 4000UI/die di Enoxaparina, riduce l’incidenza di complicanze tromboemboliche e sembra in grado di migliorare la loro sopravvivenza a lungo termine. Le EBPM presentano dei potenziali vantaggi rispetto all’ENF: • Ottima biodisponibilità dopo somministrazione s.c. • Maggiore durata di azione e persistenza dell’effetto anticoagulante • Prevedibile risposta anticoagulante • Minor rischio di piastrinopenia • Minor rischio emorragico • Assenza di necessità di controlli di laboratorio • Trattamento domiciliare possibile • Assenza di passaggio trans-placentare.
Anticoagulanti orali Gli anticoagulanti orali (Warfarin, Fondaparinux, Ximelagatran) vengono utilizzati nella prevenzione del TEV prevalentemente negli Stati Uniti. Il livello di anticoagulazione target per l’utilizzo di Warfarin, varia in base al tipo di intervento e quindi al grado di rischio di TEV connesso. Una possibilità è quella di raggiungere l’anticoagulazione terapeutica (INR 2) già al momento dell’intervento e l’altra invece è quella di posticiparla al post-operatorio. Questa seconda strategia può essere perseguita utilizzando nel periodo pre-operatorio “minidosi di Warfarin,(1-2,5mg/die), monitorando l’INR(target 1,5-2)e in fase post-operatoria mantenere l’INR tra 2-3. Questo schema articolato è stato sperimentato in interventi di artroprotesi(11,12). La problematica nasce dal sospetto che l’anticoagulazione terapeutica in fase pre-op esponga ad un rischio emorragico maggiore, per cui viene riservata a condizioni associate a rischio tromboembolico molto elevato. In chirurgia ortopedica ,la somministrazione di Warfarin “minidose” ha mostrato una minore efficacia rispetto alle EBPM nel prevenire eventi tromboembolici(3,6 vs 3,8), ma anche un lieve minor rischio emorragico(0,6 vs 1,2). Come in chirurgia generale, anche nella chirurgia ortopedica, accanto ad una maggiore efficacia nella prevenzione di TEV, l’EBPM ha però mostrato una minore sicurezza in termini di complicazioni emorragiche rispetto agli anticoagulanti orali.(13,14). Studi condotti con Fondaparinux (pentasaccaride capostipite di una nuova classe di anticoagulanti che agisce neutralizzando il fattore Xa della cascata coagulativa), e con lo Ximelagatran (derivato degli antagonisti della vitamina K) hanno evidenziato una sovrapponibile efficacia con le EBPM nella chirurgia ortopedica. (16). Questi nuovi anticoagulanti sembrano fornire alcuni vantaggi rispetto al Warfarin, in quanto, producendo una risposta anticoagulante prevedibile non necessitano del monitoraggio della coagulazione. La mancanza di antidoti nel caso di sovradosaggio e effetti collaterali pericolosi, rappresenta al momento un inconveniente . Su tali farmaci sono in corso ulteriori studi di confronto con le EBPM ed il warfarin, riguardo l’efficacia e la sicurezza nella profilassi del TEV.
Aspirina Non ci sono evidenze in merito all’efficacia dell’aspirina quale presidio profilattico del TEV.
Le più recenti Linee Guida di profilassi antitrombotica sono state elaborate dall’American College of Chest Physicians nel 2004 nell’ambito del “Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004”.(17).La novità sostanziale in queste nuove linee guida, è l’approccio pragmatico, semplice, nella valutazione del rischio tromboembolico e nella prescrizione del tipo di terapia attuabile nel paziente, in rapporto al tipo di intervento o alla patologia in atto.
Linee Guida 2004 American College of Chest Physicians The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004
Profilassi in Chirurgia Generale • Calze elastiche se rischio basso oppure elevato rischio emorragico • Basse dosi ENF: 5000 U bid rischio moderato 5000 U tid rischio elevato • EBPM: < 3400 U die rischio moderato > 3400 U die rischio elevato • Profilassi prolungata (4 sett) se pz oncologici
Profilassi in Chirurgia Ortopedica • Protesi elettiva di anca: EBPM (regime N-A o Eu) Warfarin INR 2,5 Fondaparinux 2,5 mg 6h post-op • Protesi del ginocchio: CPI, EBPM, Warfarin INR 2,5 • Frattura del femore : EBPM, Warfarin INR target 2,5
Profilassi in Neurochirurgia • Compressione pneumatica intermittente • Calze elastiche • Calze elastiche + EBPM post-op
Profilassi in Medicina • Infarto miocardico: EBPM o ENF • Ictus : CPI o CE (no anticoagulazione) EBPM • Pz internistici: EBPM o ENF • Pz oncologici: EBPM o ENF Warfarin (se portatori di CVC) • Terapia intensiva: CPI o CE (no anticoagulazione) e/o EBPM
Altro punto importante nelle nuove linee guida dell’ACCP, è la valutazione del paziente oncologico, considerato soggetto ad altissimo rischio. Nel pz oncologico il rischio di TEV ha molteplici concause tra le quali l’attivazione coagulativa dovuta alla neoplasia, l’eventuale chemioterapia, la sede anatomica, la presenza di cateteri venosi centrali, la prolungata immobilizzazione. In questi pz il trattamento profilattico del TEV deve essere aggressivo e prolungato.(18)
Problemi aperti nella profilassi del TEV Problemi ad oggi ancora irrisolti riguardano la “durata ottimale” della profilassi del TEV, il “momento ottimale dell’inizio” ed il “minimo dosaggio efficace”. Alcuni studi sono stati condotti in pz sottoposti a chirurgia ortopedica, eseguendo una flebografia a tre settimane dalla dimissione (19,20) e valutando l’incidenza di TEV tra pz ancora trattati e non trattati. Da questi studi si possono ricavare due messaggi: il primo relativo all’efficacia profilattica dell’EBPM ed il secondo relativo alla durata ottimale della profilassi: infatti l’interruzione della terapia alla dimissione, quindi circa dopo una settimana dall’intervento, risulta gravata da un’alta incidenza di eventi tromboembolici. In merito al secondo problema, di quale sia il momento ideale per l’inizio della profilassi del TEV in ambito chirurgico, lo studio di Strebel et al ,(21) ha valutato diversi regimi di profilassi: somministrazione del farmaco nel pre-operatorio, durante l’intervento e nel periodo post-operatorio. I risultati dimostrano che il regime perioperatorio, a fronte di una lieve migliore protezione antitrombotica, espone il paziente ad un rischio emorragico maggiore, mentre non esistono sostanziali differenze in termini di protezione dal rischio tromboembolico tra regime pre-operatorio e regime post-operatorio.
La Profilassi Come e Quando
Una considerazione finale sull’importanza della profilassi del TEV, va posta anche in termini di spesa sanitaria: la profilassi del TEV in tutti i pazienti ospedalizzati è fortemente supportata ad un’analisi costo/efficacia, in quanto permette una riduzione complessiva dei costi (23).
Bibliografia
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