QUANDO E PERCHÉ ESEGUIRE L’ELETTROCARDIOGRAMMA NEL PAZIENTE IPERTESO

Paolo Verdecchia, Fabio Angeli, Mariagrazia Sardone
Struttura Complessa di Cardiologia Ospedale R. Silvestrini., Perugia.

Perché eseguire l’elettrocardiogramma. L’ipertrofia ventricolare sinistra (VS) rilevata all’elettrocardiogramma (ECG) è un potente fattore predittivo per angina pectoris, infarto miocardico e morte cardiaca improvvisa.
Infatti, un aumento della massa VS dovrebbe essere interpretato sotto due punti di vista:
1) Parametro predittivo della progressione delle lesioni aterosclerotiche della parete arteriosa, e pertanto del rischio generale di future complicanze cardiovascolari a tutti i livelli. Nei soggetti ipertesi, il rischio medio di tali complicanze è di circa il 4% per anno in presenza di ipertrofia e del 50% in meno in assenza di ipertrofia.
2) Parametro predittivo specifico di più facile sviluppo di ischemia miocardica, con possibili implicazioni in termini di propensione alle aritmie e al deficit contrattile. La maggiore facilità all’ischemia miocardica può essere secondaria all’aumento del consumo miocardico di ossigeno secondario all’aumento della massa dei miociti, nonché alla riduzione della riserva di flusso coronarico. Quest’ultima appare secondaria all’eccessivo sviluppo della massa dei miociti rispetto all’aumento del letto vascolare coronarico (sproporzione tra aumento della massa ed aumento del letto vascolare), con conseguente rarefazione della rete vascolare all’interno della massa miocardica ed aumento della distanza tra capillari e miociti.
Pertanto, l’ipertrofia VS può avere un effetto predittivo sulle complicanze cardiovascolari (in quanto marker del livello di attività di fattori potenzialmente aterogeni), ed anche un effetto causale su alcune complicanze cardiache..
I classici criteri elettrocardiografici (ECG) di ipertrofia VS sono riportati in tabella 1. Come si può notare dall’esame della tabella 2, tutti i criteri ECG di ipertrofia VS tendono ad avere una bassa sensibilità, controbilanciata tuttavia da una specificità generalmente elevata. Allo scopo di migliorare la performance diagnostica dell’ECG, abbiamo recentemente sviluppato il ‘criterio Perugia’ (1), da considerarsi positivo per ipertrofia VS in presenza di positività di almeno uno dei seguenti criteri: SV3 + RaVL >2.4 mV (maschi), >2.0 mV (femmine), e/o sovraccarico VS, e/o punteggio di Romhilt-Estes ?5 punti. Cumulando tre criteri scarsamente sensibili, ma altamente specifici, ed utilizzando una ‘ROC curve analysis’ per l’ottimizzazione dei valori di ‘Cornell Voltage’, il criterio Perugia raggiunge una sensibilità del 34% ed una specificità superiore al 90% in pazienti ipertesi non complicati (1). Come conseguenza, la prevalenza di ipertrofia VS all’ECG in pazienti ipertesi non selezionati sale al 17-18% utilizzando il criterio Perugia, contro il 3-11% con i criteri tradizionali. Questo dato è rilevante se si considera che la valutazione ECG di ipertrofia VS può essere eseguita nella grande maggioranza dei soggetti ipertesi non complicati (solo i soggetti con blocco di branca completo, sindrome da pre-eccitazione ventricolare, fibrillazione atriale e pregressa necrosi debbono essere esclusi dalla valutazione), mentre l’ecocardiogramma risulta essere di qualità tecnica accettabile per la valutazione della massa VS in non oltre il 70-80% dei soggetti ipertesi. Da un punto di vista prognostico, il criterio Perugia si è dimostrato superiore ai criteri ECG tradizionali di ipertrofia VS in termini di valore predittivo sugli eventi cardiovascolari totali e fatali (2). Recentemente abbiamo dimostrato (3) che la sensibilità, la specificità ed il valore prognostico del criterio Perugia non si modificano significativamente eliminando dalla determinazione dello ‘score’ il punteggio di Romhilt-Estes, il cui calcolo è indubbiamente di non facile ed agevole esecuzione nella pratica clinica.
Sono allo studio criteri ECG di ipertrofia VS basati sul prodotto del voltaggio per la durata del QRS, ed anche criteri che utilizzano il calcolo dell’area sottesa al QRS. Tali criteri richiedono sistemi computerizzati di calcolo, per ora disponibili su pochi strumenti. Per il momento, è importante riconsiderare l’impiego dell’ECG tradizionale per la diagnosi di ipertrofia VS nell’ipertensione arteriosa, alla luce di criteri, come il criterio Perugia, che offrono vantaggi in termini di sensibilità rispetto ai criteri tradizionali.
Quando eseguire l’elettrocardiogramma. Secondo le principali linee guida internazionali sulla diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa, l’ECG standard è da considerarsi test diagnostico fondamentale ed obbligatorio in tutti i pazienti ipertesi. Il test non è costoso, non è invasivo, è facilmente ripetibile ed è sufficientemente riproducibile. Pertanto, un ECG andrà eseguito sempre ed in ogni caso nei pazienti ipertesi di nuova diagnosi, ovvero nei soggetti non trattati farmacologicamente, allo scopo di valutare la presenza o l’assenza di ipertrofia VS. In caso di presenza di ipertrofia VS, il paziente dovrà essere definito ‘ad alto rischio cardiovascolare’, con una probabilità stimata di eventi cardiovascolari maggiori tra 3 e 4 per 100 per anno (contro l’1-1,5 per 100 per anno nei pazienti senza ipertrofia). Come è ovvio, l’alto rischio cardiovascolare imporrà l’inizio di un trattamento farmacologico immediato.
Nei soggetti con ipertrofia VS l’ECG andrà ripetuto periodicamente allo scopo di valutare l’eventuale regressione dell’ipertrofia. Non esistono indicazioni codificate sull’intervallo di tempo richiesto tra le determinazioni ECG seriali. Nello studio HEART Survey, recentemente completato e presentato in anteprima al Congresso Nazionale ANMCO 2005, determinazioni seriate dell’ECG ad intervalli annuali in pazienti ipertesi con ipertrofia VS all’esame basale, hanno mostrato regressione dell’ipertrofia in circa la metà dei pazienti, con spiccato valore prognostico delle modificazioni stesse (elevato rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti senza regressione dell’ipertrofia). Pertanto, un’indicazione con livello di evidenza C potrebbe essere quella di ripetere l’ECG ogni anno nei pazienti ipertesi con almeno una diagnosi ECG di ipertrofia VS.

Tabella 1. Criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra.

Tabella 2. Sensibilità e specificità dei vari criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, con ipertrofia ecocardiografica come gold-standard.

 

	anno	n	m%	Solokow-Lyon
				sens	spec	sens	spec	sens	spec	sens	spec	sens	spec	sens	spec	sens	spec
Ipertensione
Savage (15)	1979	217	63			6*	99
Cohen (16)	1981	73	48	19	100					11	94
Carr (17)	1985	85	53			38*	92
McLenachan(18)	1988	100	65	52	94	51*	94	39	87	32	87
Rodriguez-Padial(19)	1990	74	36	17	93	11	100			11	93
Otterstad (20)	1991	100	100	29	90	0	100					2	100
Vijan(21)	1991	75	79	16	100	20*	96
Lee(22)	1992	148	44	15	95	7	99	7	98			7	100
Fragola(23)	1993	200	62	29	89	14	100	12	96	17	95	23	96
Schillaci(14)	1994	923	50	21	89	15	100	12	97	14	96	12	97	9	99	34	93
Casiglia(24)	1996	352	38	12	85	16	85			5	95	9	94
Popolazione Generale
Levy(13	1990	4684	44									10 M 22 F	98M 95F	9+	99
Valvulopatie
Reichek (25)	1981	100	40	53	86	50	97			47	99
Devereux(26)	1984	148	47	22	93	34	98
Casale(10)	1985	414	42	33	94	19*	96	8	97	7	98	41	90
Casale(10)	1985	129	44	20	93	31*	83	6	99	10	99	40	98

Abbreviazioni: sens = sensibilità, spec = specificità (entrambe in %), M = maschi, F = femmine. Individui di razza non caucasica sono stati inclusi negli studi di avage (9%), Carr (47%), Devereux (39%), Levy e Casale (% non indicata). Casale et al. Hanno esaminato due gruppi di pazienti nello stesso articolo ("learning series" e "test series"). *Romhilt-Estes >4 punti. † Questo criterio è stato considerato nel 70% della popolazione.

BIBLIOGRAFIA

1. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Guerrieri M, Zampi I, Battistelli M, Bartoccini C, Porcellati C. Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 1994; 74: 714-719. *
2. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, Porcellati C. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 383-390.
3. Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G, Carluccio E, Benemio G, Gattobigio R, Borgioni C, Bentivoglio M, Porcellati C, Ambrosio G. Improved cardiovascular risk stratification by a simple ECG index in hypertension. Am J Hypertens. 2003;16: 646-52