Il Cuore, Oggi e Domani 2005 - Paestum, 6-7- ottobre 2005

QUANDO, COME E PERCHÉ ESEGUIRE UN ECOCOLOR DOPPLER DEI TRONCHI SOPRAAORTICI

Giuseppe Bottiglieri, Marco Patella, Rodolfo Citro,
Luigi Petraglia, Giovanni Gregorio
U.O. UTIC-Cardiologia Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3
Ospedale “S. Luca “Vallo della Lucania (SA)

Negli ultimi anni il crescente sviluppo delle metodiche ultrasonografiche ha condotto all’identificazione precoce di una sospetta malattia aterosclerotica vascolare in una percentuale sempre crescente di pazienti. La tecnologia ha incrementato l’affidabilità degli ultrasuoni nella determinazione del grado di stenosi e nella valutazione della morfologia della parete vascolare con varie utility hardware e software e con l’utilizzazione dei mezzi di contrasto ecografici:
- I risultati dell’angiografia ad ultrasuoni con mezzo di contrasto ha dimostrato un’ottima correlazione con l’angiografia digitalizzata a sottrazione di immagine (DSA)
- L’analisi delle caratteristiche della placca (trama, delimitazione della parete, vasale e della placca) è migliorata dalla tecnica “real time compound ultrasound”. (1)
- La determinazione della mediana della scala dei grigi (gray scale median o GSM) si è mostrata abbastanza utile nella definizione del rischio embolico della placca (2) nello studio ICAROS (3,4,5) ed è stata indicata tra gli elementi da valutare nello studio ultrasonografico delle carotidi.(6)
- Il B-Flow imaging (BFI) ha evidenziato un’alta correlazione tra l’angiografia digitalizzata e con il power-Doppler .
- La determinazione volumetrica della placca con 3D-Doppler ecografia ha evidenziato una attendibilità crescente col volume della placca.
Lo studio ecocolor-Doppler dei TSA, rappresenta una metodica semplice, a basso costo, riproducibile, non invasiva, utilizzata sempre più comunemente su vasta scala per individuare le lesioni aterosclerotiche in fase precoce, monitorare la loro evoluzione nel tempo a seguito di interventi di tipo preventivo e farmacologico e guidare il trattamento chirurgico (TEA) o interventistico (PTA).

Quando eseguire un ecocolor Doppler dei TSA
In una fase di contrazione delle risorse economiche per la sanità, onde evitare il ricorso ad esami non sempre utili ma sicuramente costosi, la Commissione ad hoc ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC nel 2000 ha promulgato delle “Linee guida per l’uso appropriato delle metodiche diagnostiche non invasive” (7) Le linee guida suggeriscono, sulla base dell’evidenza clinica o del consenso generale, qual è il grado di indicazione secondo la seguente classificazione:
Classe I: condizioni o pazienti per i quali c’è una evidenza clinica o un accordo generale sul fatto che l’indagine sia appropriata
Classe II: condizioni o pazienti per i quali l’indagine è utilizzata frequentemente ma non c’è una evidenza clinica o un accordo generale sul fatto che sia sicuramente appropriata
Classe III: condizioni o pazienti per i quali c’è una evidenza clinica o un accordo generale sul fatto che l’indagine sia non appropriata
Sono state prese in considerazione le principali indicazioni in base ai segni clinici, ai sintomi, al monitoraggio del decorso clinico ed al follow-up.

Indicazioni in base ai segni clinici.

Classe I.
-Emiparesi
-Soffio carotideo
-Differenza significativa della PA nei due arti(>20mmHg)
-Tumefazione pulsante in regione latero-cervicale
Classe II
-Nistagmo
Classe III
-Ptosi palpebrale.

Indicazione in base ai sintomi

Classe I
-Deficit di forza
-Amaurosi transitoria
-Ipoestesia di un arto
-Parestesie focali
-Drop attacks
-Disartria
-Afasia
Classe II
-Diplopia
-Sincope
-Vertigini soggettive
-Amnesia globale transitoria
Classe III
-Parestesie aspecifiche

Screening

Classe I
-Pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata con interessamento di almeno due distretti (AOCP, coronaropatia, aterosclerosi/aneurisma aorta addominale) o di un solo distretto in previsione di intervento di chirurgia maggiore.
Classe II
- Pazienti con cardiopatia ischemica accertata
-Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio per aterosclerosi
-Pazienti con un fattore di rischio per aterosclerosi ed età >65aa
Classe III
-Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio

Monitoraggio del decorso clinico e follow-up post-chirurgia o interventistica(PTA carotidea)

Classe I
-Pazienti con pregressa endoarteriectomia (TEA)o angioplastica carotidea (PTA)
-Pazienti con stenosi carotidea nota
-Pazienti con ostruzione controlaterale della carotide.
Classe II e III
Nessuna indicazione

Le presenti linee guida si riferiscono all’appropriatezza delle indagini eseguite in regime ambulatoriale, quindi non sono stati contemplati i casi “acuti” o comunque riguardanti patologie che vengono gestite in regime di ricovero.
Il TIA o l’ictus recente rappresentano l’indicazione principale all’ecocolor Doppler TSA per un inquadramento etiopatogenetico (SPREAD 8).
Una menzione particolare meritano i pazienti che hanno subito alte dosi di radioterapia presentano una più rapida evoluzione del processo ateromasico e delle stenosi carotidee(13), con una significativa incidenza di stenosi emodinamiche e/o occlusioni e sintomi neurologici. Pertanto alcuni autori propongono che l’ecocolor Doppler TSA faccia parte dello sceening pre e post trattamento con radioterapia (9)

Come eseguire un ecocolor Doppler dei TSA
L’ultrasonografia Doppler pur essendo una metodica semplice , affidabile, riproducibile, nella valutazione della patologia carotidea, rimane una tecnica ancora “operatore dipendente”. Per ridurre al massimo le possibili variabili interpretative intra e inter-operatore, ed aumentare in modo sensibile l’accuratezza e la precisione
della diagnosi, diverse Società scientifiche nazionali (GIUV,SIDV.SIAPAV,SICVE,SIEC,SIC) ed internazionali, hanno promulgato delle raccomandazioni/linee guida nell’esecuzione dell’esame, nella valutazione finale e nella stesura del referto.(10)
Nello studio ecocolor Doppler dei tronchi sovraortici è fondamentale la valutazione attenta ed accurata dei vari segmenti esplorati (carotidi comuni, interne, esterne, tronco anonimo, vertebrali e succlavie), descrivendone in modo preciso vari elementi :
Morfologia della parete (caratteristiche e spessore intimo-mediale-IMT)
Diametro del lume dei vasi e decorso (ectasie, Kinking, Coiling)
Caratteristica della placca:
-ecogenicità (omogenea,disomogenea,ipoecogena.iperecogena)
-superficie (liscia,irregolare,ulcerata)
-localizzazione (comune,interna,bulbo,tranbulbare)
Percentuale di stenosi in sezione longitudinale e traversa in diametro ed area
Metodo di valutazione del grado di stenosi (NASCET, ECST)
Valutazione del lume residuo
Velocità di flusso a livello della stenosi (PSV,EDV, con indicazione dei valori dell’angolo)
Difficoltà interpretative, se presenti
Eventuale valutazione con Power Doppler

Perché eseguire un ecocolor Doppler dei TSA
Alla luce delle considerazioni sopra esposte, l’ecocolor Doppler dei TSA trova indicazione non solo nella diagnosi e nel controllo dell’evoluzione della patologia aterosclerotica carotidea e nel follow-up dei pazienti sottoposti ad endoarteriectomia o angioplastica carotidea (prevenzione secondaria), ma assume un ruolo importante, forse fondamentale, nella fase precoce della stratificazione del rischio cardio-cerebrovascolare nella popolazione in generale e soprattutto nei pazienti con fattori di rischio multipli (prevenzione primaria) La ricerca dei soggetti asintomatici, con malattia aterosclerotica sub-clinica ed elevato rischio cardiovascolare, rappresenta il traguardo futuro dell’ultrasonografia Doppler.
Prevenzione primaria: l’aterosclerosi sub-clinica e la stratificazione del rischio cardio-cerebrovascolare.
Diversi studi documentano come numerosi fattori di rischio cardiovascolare correlino in maniera indipendente con l’ aumento dello spessore intimo-mediale carotideo (IMT), candidando tale ispessimento a precursore delle lesioni aterosclerotiche avanzate (danno d’organo sub-clinico). La relazione tra IMT e rischio cardiovascolare è di tipo continuo, ciò nonostante è stato individuato un valore soglia (0,9-1 mm); per cui il riscontro di spessori maggiori è considerato indice di “malattia aterosclerotica sub-clinica” con importanti ripercussioni dal punto di vista prognostico. (11 )
Tale associazione è stata dimostrata in quattro grossi studi prospettici: il Rotterdam Study(12) , il CHS(13), lo studio ARIC (14), lo studio di Salonen et al. (15) .
Altri studi, condotti negli ultimi anni per valutare l’evoluzione della malattia aterosclerotica , soprattutto in soggetti affetti da ipertensione e dislipidemia, hanno utilizzando l’IMT come endpoint intermedio, per valutare l’efficacia e la validità degli interventi terapeutici farmacologici nell’arrestare/rallentare la progressione del processo aterogeno.(MIDAS, VHAS, PREVENT,ELSA,ACAPS) (16,17,18.19.20)
Se non puo’ essere giustificato uno “screening di massa” (opportunistico) su tutta la popolazione per la prevenzione di eventi cardio-cerebrovascolari mediante ecocolorDoppler TSA, esiste sicuramente un razionale scientifico per candidare lo studio ultrasonografico della parete carotidea, fra gli esami aggiuntivi nello “screening mirato” (d’iniziativa) nei pazienti con i “classici” diabete, fumo e obesità.(21)

fattori di rischio, quali ipertensione, dislipidemia, intolleranza glucidica,
Per questi pazienti, che rappresentano ben il 40% della popolazione americana, è utile ottenere il maggior numero di informazioni possibili sulla presenza di malattia aterosclerotica “sub-clinica” e sullo stato di avanzamento e diffusione di questa, prima di intraprendere strategie di tipo preventivo (soprattutto a carattere farmacologico).

Prevenzione secondaria:
Il TIA o l’ictus recente rappresentano l’indicazione principale all’ecocolor Doppler TSA per un inquadramento etiopatogenetico. Dalle linee guida SPREAD si desumono alcuni punti fondamentali:
Circa il 20-40% dei pazienti con ictus ischemico possono presentare un peggioramento spontaneo nelle ore successive e fino ad una settimana dall’esordio dei sintomi.
Numerosi pazienti con TIA sviluppano un ictus nelle ore/giorni successivi.
L’ecocolor Doppler rappresenta una metodica non invasiva, in grado di diagnosticare con sufficiente accuratezza, in pazienti con ictus, una patologia stenosante/occlusiva a carico della carotide interna, nonché di fornire utili informazioni di valore prognostico. Pertanto tutti i soggetti con TIA o ictus vanno sottoposti precocemente a studio ecocolor Doppler dei TSA.
Un ecocolor Doppler TSA dovrebbe essere essere eseguito entro 2 ore da un TIA o entro 1 ora dall’insorgenza di un ictus, nell’ambito di una diagnostica etiologica completa per avviare il trattamento dei pazienti in emergenza entro 3-6 ore .
In letteratura viene riportato che il 20-30% dei pazienti affetti da arteriopatia obliterante cronica periferica(AOCP), presenta una stenosi carotidea superiore al 50%, spesso asintomatica sulla quale a volte non è auscultabile alcun soffio. La presenza di un soffio laterocervicale non è comunque sempre correlata ad una patologia carotidea, cosi come l’assenza non esclude la presenza di una stenosi carotidea.
Nello studio di Marek et al. (22) su pazienti affetti da AOCP, vi è un’incidenza di stenosi carotidee inferiori al 50% nell’8% dei casi esaminati, una stenosi superiore al 50% nel 21,8%, ed una occlusione della carotide interna del 2,7%. Ancora maggiore l’incidenza delle lesioni carotidee negli arteriopatici giovanili; Valentine et al. (23) hanno riscontrato carotidi normali solo nel 26% dei giovani pazienti studiati (42+0.5 anni) , mentre l’11% presentava una occlusione ed il 18% una stenosi maggiore del 60%. (24).
Analogo rischio è stato riscontrato nei coronaropatici e nei soggetti di età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli , pur in assenza di sintomi o soffi latero-cervicali. Circa il 70% dei pazienti candidati ad intervento di by-pass aortocoronarico, presenta lesioni carotidee di cui il 12%, circa emodinamicamente significative.(25) Inoltre numerosi studi hanno hanno sottolineato la stretta correlazione tra estensione della malattia coronaria e la prevalenza di lesioni vascolari del distretto carotideo ed aorto-iliaco
Uno screening ecocolor Doppler dei TSA trova indicazione nei pazienti con fattori di rischio multipli per malattia cardiovascolare e/o aterosclerosi polidistrettuale accertata, in previsione di un intervento di chirurgia maggiore (cardiochirurgia, chirurgia vascolare maggiore, chirurgia addominale maggiore) che possa comportare perdite ematiche importanti e/o fasi di ipotensione marcata intra e post-operatorie, allo scopo di evitare un’insufficienza cerebrovascolare acuta nel caso sia presente una stenosi carotidea anche non emodinamicamente significativa
Per quanto riguarda il controllo delle stenosi carotidee già note, oltre alla valutazione dell’incremento del grado di stenosi è importante tener conto delle eventuali variazioni delle caratteristiche della placca nel tempo, ai fini di una corretta decisione prognostica e terapeutica ( Tab 1)
Uno degli obiettivo delle ricerche nel campo dell’ultrasonografia, è appunto la possibilità di cogliere la “placca vulnerabile”, cioè di il viraggio dalla “stabilità verso l’instabilità “ della lesione aterosclerotica.
Infine l’ecocolor Doppler TSA sarà parte integrante e fondamentale nel follow-up dei pazienti trattati mediante tromboendoarteriectomia (TEA) o angioplastica carotidea. Infatti le restenosi sono la complicanza più frequente dopo TEA o PTCA carotidea (incidenza tra 1-2 anni dal 9% al 33%), prevalentemente concentrate nei primi 12-18 mesi (restenosi da iperplasia intimale, da errori tecnici o ateromi residui).

Tabella 1

Dopo i due anni compaiono restenosi legate alla ripresa della malattia aterosclerotica. I controlli post TEA o PTA vanno eseguiti a 4-8-12-18 mesi, pio a 2-4-6-8 anni. Se la carotide controlaterale è stenotica, i controlli vanno eseguiti secondo la tabella 1.

Conclusioni
Si va progressivamente rafforzando l’idea che i cambiamenti morfologici della parete carotidea rappresentino un importante indicatore prospettico di malattia cardio-cerebrovascolare. Esiste pertanto un razionale scientifico per candidare lo studio ecocolor Doppler dei TSA fra gli esami aggiuntivi nello screening dei pazienti asintomatici ma ad elevato a rischio cardiovascolare.
Lo studio ecocolor-Doppler se è fondamentale nei pazienti affetti da TIA o ictus cerebrale, è sicuramente utile nei soggetti con coronaropatia e arteriopatia periferica, dopo la prima valutazione clinica, nell’ambito dell’inquadramento metabolico, emocoagulativo e clinico-strumentale.Analogamente è consigliato nei soggetti con patologia oculare di natura vascolare e nei pazienti sottoposti a terapia radiante del collo.Lo studio ecocolor-Doppler dei TSA, rappresenta una metodica semplice, a basso costo, riproducibile, non invasiva, utilizzata sempre più comunemente su vasta scala per individuare le lesioni aterosclerotiche in fase precoce, monitorare la loro evoluzione nel tempo a seguito di interventi di tipo preventivo e farmacologico e guidare il trattamento chirurgico (TEA) o interventistico (PTA).

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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