Giuseppe
Rosato, Emilio Di Lorenzo
Dipartimento Medico Chirurgico del Cuore e dei Vasi
U.O. Cardiologia/UTIC A.O.R.N. S. G. Moscati - Avellino
E'
oramai accettato il concetto che le Emergenze Cardiologiche richiedono una
organizzazione territoriale a rete con uno strettissimo coordinamento tra
le varie strutture ospedaliere ed una collaborazione con le strutture del
118. La logica fondante è quella di offrire una soluzione unitaria
per la soddisfazione delle aspettative e delle preferenze dei cittadini/utenti,
attraverso un processo che permetta di individuare con immediatezza tutti
gli interventi necessari, dai più semplici a quelli tecnicamente
più complessi. Si dovrà perciò organizzare la distribuzione
territoriale di tutti i servizi attribuendo ad ogni struttura in essa inserita
compiti specifici, individuando requisiti delle strutture (nodi della rete)
e protocolli che regolino la cooperazione fra strutture (relazioni fra nodi).
Per le reti che comprendono servizi di alta specialità, ci si ispira
al "Modello Hub & Spoke", che esprime un'idea dinamica dell'assistenza
collegata ai gradi di complessità, per cui quando una determinata
soglia di complessità viene superata si trasferisce la sede dell'assistenza
da unità periferiche ad unità centrali di riferimento. Il
modello disegna l'organizzazione dei servizi afferenti alla medesima linea
di produzione, concentrando gli interventi di alta complessità in
centri di alta specializzazione (hub) e identificando i centri collegati
(spoke), cui compete la selezione, l'invio e la "ripresa in carico"
dei pazienti. Il territorio italiano e' molto disomogeneo in termini di
risorse sanitarie, persio' alcune regioni o province hanno creato propri
registri che fotografano la realta' della gestione dell'IMA nei rispettivi
ambiti territoriali. UN modello organizzativo a rete è stato già
avviato, infatti, in molte regioni (Emilia Romagna, Lombardia, Lazio, Veneto)
con diverse tipologie ma basandosi su uno stesso concetto di base. In alcune
realtà provinciali, l'organizzazione "a rete" delle emergenza
è oramai consolidata con esperienze oramai di qualche anno. In Campania
allo stato attuale siamo alla fase della normativa. Infatti, il nuovo Piano
Regionale Ospedaliero 2004-2006 (PRO), recentemente approvato dalla Giunta
Regionale, ha recepito il concetto della rete per l'emergenza cardiologica
organizzata secondo il modello Hub and Spoke ed ha inserito in un capitolo
specifico al proprio interno i cardini sulla quale si dovrà realizzare
praticamente la rete territoriale. In sintesi il nuovo PRO prevede che nel
contesto della rete vanno considerate una revisione e una riproposizione
dei meccanismi che sottendono alle schede di dimissione e ai corrispondenti
aspetti amministrativi. La rete cardiologica per le emergenze deve essere
in grado di identificare rapidamente il tipo di richiesta e fornire una
risposta adeguata in tempi brevi. In particolare deve basarsi sugli obbiettivi
principali della gestione dell'emergenza cardiologica, ovvero la diagnosi
precoce delle patologie acute, la valutazione della eleggibilità
per trombolisi o angioplastica primaria, allertamento delle strutture ospedaliere
di riferimento. Essa deve inoltre provvedere al trasporto protetto del paziente.
Le priorità, in tal senso sono la preparazione del personale del
118 mediante corsi di formazione, la costituzione di un comitato scientifico
per la preparazione dei protocolli operativi e l'adeguamento ed il potenziamento
delle strutture ospedaliere cardiologiche di riferimento.
Lo schema operativo deve coinvolgere tutte le strutture, ovvero la centrale
operativa 118, ospedali e dipartimenti di emergenza-DEA di vario livello,
dipartimenti cardiologici-UTIC e tutti i soggetti ovvero i medici delle
ambulanze, medici dell'accettazione, medici dei PS, cardiologi.
Tutte queste strutture vanno collegate tra loro con sistemi telematici e
vanno coordinate con l'identificazione dei ruoli di ciascuna struttura e
la creazione di protocolli condivisi per il triage del paziente e per le
modalità ed i tempi del trasporto del paziente stesso.
I punti cardine di una tale organizzazione sono:
- Rispetto dei criteri di territorialità e continuità delle
cure
- Percorso diagnostico-terapeutico-comportamentale comune
I mezzi e le strutture necessarie per la realizzazione di un progetto integrato
sono
- Ambulanze medicalizzate di soccorso avanzate con autista, soccorritore,
infermiere e medico del SAUT
- Eliambulanza
- Centrale Operativa del 118
- DEA
- U.O. Cardiologia/UTIC
- U.O. Cardiologia/UTIC con Emodinamica Interventistica
- U.O. Cardiologia/UTIC con Emodinamica Interventistica ed U.O. Cardiochirurgia
I sistemi attraverso cui i vari nodi possono facilmente e rapidamente comunicare
fra loro possono essere identificate in:
- Sistemi di trasmissione telematica (ISDN)
- Telefonia cellulare o fissa dedicata (GSM/GPRS)
Nella
rete, il cui fulcro deve essere la Centrale Operativa del 118 si troveranno
ad operare differenti tipi di strutture. In particolare le U.O. di Cardiologia
senza UTIC, le U.O. di Cardiologia con UTIC, le U.O. di Cardiologia con
UTIC ed Emodinamica Interventistica con o senza Cardiochirurgia.
In questo ambito un ruolo chiave è svolto dalle Unità Operative
di Cardiologia/UTIC di riferimento per ciascuna Centrale Operativa in quanto
saranno queste strutture a provvedere:
- Alla diagnosi e arruolamento precoce dei pazienti
- All'inizio trattamento medico ottimale
- All'individuazione precoce dei pazienti ad alto rischio
- All'attivazione del trasporto rapido presso i centri di riferimento di
alta specializzazione ovvero le U.O. di Cardiologia/UTIC dotate di Emodinamica
Interventistica con o senza e Cardiochirurgia
La rete deve quindi integrare al suo interno tutte le strutture operanti
sul territorio e che storicamente sono impegnate nel trattamento delle emergenze
cardiologiche e la sua realizzazione deve essere effettuata su base provinciale
tranne in casi in cui le peculiarità del territorio, criteri di viabilità
e bacino d'utenza non rendano più fattibile la realizzazione su base
extraprovinciale.
In pratica, avvalendosi di un sistema integrato in cui ogni struttura e'
legata ad un'altra ed utilizzando i sistemi telematici i percorsi che il
paziente seguirà sono estremamente semplici. Infatti, nel momento
in cui dovesse presentarsi un quadro clinico che spinge un soggetto a ritenere
necessario un intervento medico:
1. Il paziente stesso chiama il 118.
2. La centrale operativa provvede ad attivare l'invio di una ambulanza attrezzata
dal PSAUT più vicino.
3. Quando l'ambulanza giunge sul posto il medico effettua una prima valutazione
clinica ed esegue un ECG.
4. Questo ECG, che può essere gia' inizialmente valutato dal medico
del 118, viene inviato per via telematica (ISDN) attraverso la centrale
del 118 stesso, alla UTIC di riferimento territoriale insieme ai dati anamnestici
salienti dell'ammalato per consentire un orientamento diagnostico e stratificazione
prognostica.
5. Il medico dell'UTIC di riferimento decide sulla base di questi dati il
destino del paziente se cioè può essere ricoverato nella UTIC
sprovvista di emodinamica o se esso necessita, al contrario, di essere trasportato
direttamente in una struttura provvista di emodinamica interventistica.
Nel caso in cui il paziente giunge direttamente in un P.S., saranno, in
questo caso, i medici del PS ad effettuare la valutazione iniziale e se
la struttura è dotata di UTIC chiederanno direttamente il supporto
del cardiologo che deciderà il percorso clinico del paziente come
nel caso precedente, se il PS e' in una struttura priva di UTIC, utilizzando
la rete telematica il medico del PS richiederà il supporto alla UTIC
di riferimento territoriale. Tutto ciò renderà estremamente
più rapido l'iter terapeutico del paziente evitando le migrazioni
del paziente stesso alla ricerca di una struttura che può accoglierlo.
L'Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (centri spoke) è
quindi la struttura centrale intesa quale nodo in grado di gestire prioritariamente
il percorso assistenziale dei pazienti cardiologici complessi e quale interfaccia
rispetto alle strutture sanitarie del territorio.
I centri di alta specializzazione di riferimento (dotati di emodinamica
interventistica e cardiochirurgia- centri Hub) sono invece sede di afferenza
di pazienti che richiedono prestazioni assistenziali tecnologicamente avanzate
ed erogabili solo a questi livelli. Il loro decongestionamento deve avvenire
garantendo la riaccettazione del paziente nella struttura con UTIC che ha
avviato l'iter diagnostico terapeutico, ovviamente con garanzie di stabilità
clinica del paziente stesso.