Domenico
Miceli
UOS Scompenso cardiaco e Riabilitazione Cardiologica
Dipartimento di Cardiologia Ospedale Monaldi, Napoli
I problemi di disfunzione erettile (DE) interessano un'alta percentuale
di pazienti con cardiopatia ischemica (CI), sia per l'impatto negativo che
essi possono avere sulla qualità della vita per la preoccupazione
di possibili rischi connessi con l'attività sessuale, sia per la
frequente coesistenza di DE organici come ulteriore manifestazione della
vasculopatia aterosclerotica o come effetto iatrogeno causato dalla terapia
cardiologica (1,2).
E' possibile identificare fattori di rischio comuni a CI e DE, quali l'età
avanzata, il diabete mellito, il fumo di sigaretta ed è possibile
che le alterazioni delle arterie coronarie si producano anche nelle arterie
cavernose: dunque una CI può sottendere una concomitante DE e, analogamente,
una DE può costituire la spia di una concomitante CI(3).
La scarica neuroormonale che, in varia e talora difficilmente quantificabile
misura si sprigiona durante l'atto sessuale, coinvolge in maniera particolare
l'apparato cardiovascolare e determina una serie di modificazioni emodinamiche,
i cui effetti sono stati indagati con ricerche condotte su volontari sani,
a carico della pressione arteriosa sistolica che può aumentare di
30-120 mmHg, di quella diastolica, con aumenti compresi fra 30 e 50 mmHg,
della frequenza cardiaca con incrementi fino a 180 battiti/minuto, e di
quella respiratoria che può raggiungere i 60 atti respiratori/minuto(1).
Complessivamente, il dispendio energetico è stato valutato fra i
3 e i 5 METS: questa misura corrisponde ad un II-III stadio di Bruce di
un elettrocardiogramma da sforzo, ovvero, come si usa sostenere tentando
un esempio più vicino alla vita reale, allo sforzo compiuto per salire
due rampe di scale rapidamente(4).
Naturalmente le modificazioni emodinamiche sono suscettibili di variare
in ambiti così elevati per la natura stessa dell'atto sessuale nel
quale gioca una evidente forte componente emotiva che cambia in dipendenza
delle condizioni ambientali e situazionali in cui lo stesso viene praticato:
è evidente infatti come sia diverso il coinvolgimento in una relazione
coniugale o routinaria rispetto a quello di una relazione in un luogo clandestino
e con un partner non abituale.
Tuttavia, nonostante numerosi riferimenti spesso aneddotici, in linea generale
gli accidenti cardiovascolari durante attività sessuale sono poco
frequenti(5): una sottoanalisi "ad hoc" dello studio di Framingham,
il più importante studio epidemiologico cardiovascolare esistente,
ha dimostrato che il rischio assoluto di un infarto del miocardio durante
un rapporto sessuale è dello 0,9%, e solo l'1,5% dei pazienti che
avevano subito un infarto miocardico acuto aveva praticato attività
sessuale nelle due ore precedenti(6).
Per questi motivi, soprattutto per il basso rischio assoluto di eventi potenzialmente
avversi, anche pazienti con CI con o senza storia di pregresso infarto miocardico,
se clinicamente stabili, possono in linea generale essere incoraggiati a
riprendere una normale attività sessuale.
L'attuale disponibilità di un trattamento farmacologico orale per
la DE, nata con il sildenafil e sviluppatasi di recente anche su altri farmaci
della stessa classe(tadalafil, vardenafil), ha indotto una crescente richiesta
di utilizzo di queste terapie da parte di pazienti cardiopatici con concomitante
DE.
Il sildenafil citrato è un inibitore selettivo della fosfodiesterasi
tipo 5 (PDE5) particolarmente presente nei corpi cavernosi, la cui inibizione
determina una ridotta degradazione del GMP ciclico e quindi un aumentato
rilasciamento muscolare con vasodilatazione arteriosa e venosa ed erezione
peniena(7)
Gli effetti sui parametri emodinamici del sildenafil sono modesti e si manifestano
con riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica di circa
10 mmHg senza alcuna variazione della frequenza cardiaca e dell'indice cardiaco(8).
E' ormai acquisizione certa che l'uso del sildenafil è controindicato
in concomitanza con l'assunzione di preparati contenenti nitrati sotto qualsiasi
forma (endovenosa,orale,transdermica,sublinguale): è potenzialmente
pericolosa l'assunzione di nitrati fino alle 24 ore precedenti il sildenafil
ma anche nelle 24 ore successive,e quest'ultima evenienza va tenuta presente
dal cardiologo di Pronto Soccorso che dovesse trovarsi ad esaminare un paziente
con crisi anginosa scatenata dopo attività sessuale successiva ad
assunzione di sildenafil; in questi casi occorre evitare di somministrare
nitroderivati e fare ricorso ai betabloccanti, ed è anzi consigliato
l'uso del propranololo alla dose di 40-80 mg per via sublinguale(8).
La Consensus Conference della Task Force ACC/AHA nel 1999(9) e, successivamente,
il Princeton Consensus Panel nel 2000(10), hanno elaborato una serie di
raccomandazioni e cautele per l'uso di sildenafil in pazienti con CI, che
sono sintetizzate nella tabella I. Nei pazienti con CI grave, instabile
o recente, considerati a rischio alto dal punto di vista dell'utilizzo del
sildenafil, è in realtà controindicata qualsiasi attività
fisica anche di medio livello e dunque anche l'attività sessuale
: pertanto la controindicazione non è strettamente connessa all'uso
del preparato ma all'attività sessuale in sé che consegue
all'assunzione del farmaco.
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TABELLA
I RACCOMANDAZIONI
PER L'USO DEL SILDENAFIL BASATE SULLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA - Rischio intermedio : fattori di rischio per CI > 3, angina stabile, IMA < 6 settimane - Rischio alto : angina instabile, IMA < 2 settimane CAUTELE
PER L'USO DI DOSAGGI MAGGIORI DI 25 mg DI SILDENAFIL IN PAZIENTI CON
CARDIOPATIA ISCHEMICA |
I dati ricavabili dalla consultazione del sito della FDA americana http://www.fda.gov./cder/consumerinfo/viagra/safety3.htm,
provenienti da oltre 6000 casi degli studi clinici vs placebo (che hanno
dimostrato una differenza non significativa di frequenza di infarto miocardico
e morte nei pazienti trattati attivamente vs quelli trattati con placebo)
e dalla sorveglianza di vaste popolazioni di pazienti ormai in trattamento,
hanno di fatto ridimensionato notevolmente il problema della generica pericolosità
del sildenafil anche nei pazienti con CI.
E' ovviamente comunque indispensabile che il cardiologo valuti individualmente
la possibilità dell'insorgenza di effetti negativi in primo luogo
dell'attività sessuale nei pazienti con CI, eventualmente sottoponendo
i pazienti ad uno screening accurato che includa anche un test elettrocardiografico
da sforzo, ed in secondo luogo e conseguentemente, della possibilità
di impiego del sildenafil nei casi di DE organico e/o funzionale laddove
l'indicazione sia appropriata.
Sarebbe peraltro auspicabile che il cardiologo non venisse coinvolto solo
in qualità di "prescrittore/autorizzatore" dell'uso di
questi farmaci, ma che, eventualmente con il supporto del "counseling
infermieristico", ricoprisse un ruolo attivo nel sostenere i pazienti
con CI alla ripresa o al mantenimento di una normale attività sessuale:
è opportuno, infatti, che un appropriato programma di riabilitazione
cardiologica si rivolga anche a questo aspetto per nulla trascurabile della
qualità di vita di questi pazienti.
BIBLIOGRAFIA
1)
Rerkpattanapipat P, Stanek MS, Kotler MN. Sex and the heart: what is the
role of the cardiologist? Eur Heart J, 2001; 22: 201-208
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J Cardiopulm Rehabil 1986; 6:324-328
3) Benct AE, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin
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1984; 144:1745-1748
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8) Kloner RA, Zusman RM. Cardiovascular effects of sildenafil citrate and
reccommendations for its use. Am J Cardiol 1999; 84:11N-17N
9) ACC/AHA Expert Consensus Document: Use of sildenafil (Viagra) in patients
with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 1999; 33:273-282
10) DeBusk R, Drory Y, Goldstein I et Al. Management of sexual dysfunction
in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton
Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86:175-181