Giovanni
Gregorio, Rodolfo Citro, Valentino Ducceschi, AntonGiulio Maione, Maria Serafino
*
Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 U.O. Utic-Cardiologia
Ospedale San Luca Vallo della Lucania.
Direzione Sanitaria Aziendale ASL SA3 Vallo della Lucania
"
Ma il tempo è denaro voi lo dimenticate"
disse il colonnello.
"Che tempo! Certo tempo è così fatto
che daresti via un mese intero per mezzo rublo,
e altre volte non ci sono denari che accetteresti per mezz'ora"
LEV TOLSTOJ , Anna Karenina
Il
tempo, unitamente allo spazio, è la categoria che ha da sempre scandito
il cammino dell'umanità. Tempo e spazio sono stati oggetto nel corso
dei secoli di studi e ricerche tesi a misurarli e soprattutto ad adattarli
alle diverse esigenze della società, arrivando persino ad una concezione
"elastica" delle ore, la cui durata era resa variabile in rapporto
alle ore di illuminazione. Analogamente la storia della sanità è
caratterizzata dal diverso significato che spazio e tempo hanno assunto nella
organizzazione dei servizi sanitari e nella gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici.
Ciò ha assunto particolare rilevanza nel campo delle malattie cardiovascolari
in generale ed in quello delle patologie ischemiche acute in particolare.Nelle
Sindromi Coronariche Acute l'intervallo di tempo che intercorre tra l'esordio
della sintomatologia ed il trattamento del paziente costituisce un fattore
determinante nella scelta del trattamento e nella prognosi del paziente. Il
tempo di ospedalizzazione varia in rapporto a diverse condizioni e situazioni,
che ne determinano il ritardo con relative ricadute sui percorsi diagnostico-terapeutici.
Si deve agli studi Gissi la dimostrazione che la durata del tempo precoronarico
è uno degli elementi che influenzano la prognosi.
La consapevolezza che nella gestione dei pazienti con Sindrome Coronarica
Acuta, il tempo è un elemento critico di primaria importanza , ha fatto
si che una serie di ricerche si siano realizzate in Italia ed in Campania
per la valutazione dei tempi precoronarici e dei fattori che possono condizionarne
la durata (1-20).
Ciò ha consentito in epoche e situazioni diversificate la verifica
dei tempi di ricovero con le eventuali possibili di ricadute organizzative.
Tabella I: Centri partecipanti all'indagine
Provincia
di Avellino
A.O. G.Moscati Avellino
Ospedale di Ariano Irpino
Clinica Montevergine Mercogliano
Provincia di Benevento
A.O. Rummo Benevento
Ospedale Fatebenefratelli Benevento
Provincia di Caserta
A.O. San Sebastiano Caserta
Ospedale di Aversa
Ospedale di S.Maria Capua Vetere
Ospedale di Piedimonte Matese
Provincia di Napoli
A.U. Federico II Napoli
A.O. V. Monadi Napoli
A.O. A.Cardarelli Napoli
Ospedale Ascalesi Napoli
Ospedale Dei Pellegrini Napoli
Ospedale San Giovanni Bosco Napoli
Ospedale Fatebenefratelli Napoli
Ospedale Loreto Mare Napoli
Ospedale di Nola
Ospedale di Torre del Greco
Ospedale di Torre Annunziata
Ospedale di Castellammare di Stabia
Ospedale di Sorrento
Ospedale di Giugliano
Ospedale di Pozzuoli
Provincia di Salerno
A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona
Ospedale di Nocera Inferiore
Ospedale di Scafati
Ospedale di Sarno
Ospedale di Mercato San Severino
Ospedale di Eboli
Ospedale di Battipaglia
Ospedale di Oliveto Citra
Ospedale di Polla
Ospedale di Roccadaspide
Ospedale di Sapri
Ospedale di Vallo della Lucania
Tabella II. Questionario
Tipologia
della U.O. e dell'Ospedale
- Tipologia dell'Ospedale (PSA, DEA I, DEA II, A.O., A.U.)
- Posti letto di Utic
- Presenza di Emodinamica
- Presenza di Cardiochirurgia
Caratteristiche del Paziente
- Generalità
- Età
- Sesso
- Livello di istruzione
- Sintomatologia
- Anamnesi
- Inizio Sintomi
- Arrivo in Utic
Circostanze caratterizzanti il ricovero
- Luogo di insorgenza dei sintomi
- Modalità del Soccorso (Medico di base,Continuità Assistenziale,
118, Consulto specialistico)
- Mezzo di trasporto (Autoambulanza, mezzo proprio)
- Paziente trasferito da altro reparto o ospedaleTrattamento
- Trombolisi
- Antipiastrinici
- Rivascolarizzazione Meccanica
L'ANMCO Campania si è posto da diversi anni il problema dei tempi di
ricovero nelle Sindromi Coronariche Acute, mettendo in atto una serie di ricerche
tese a verificare i percorsi del paziente con SCA nella Regione.
La più recente di tali ricerche è stata compiuta agli inizi
del 2004 con l'intento di fotografare la situazione delle UTIC della Regione
in una giornata tipo. Le Unità Coronariche che hanno partecipato alla
ricerca sono indicate nella Tabella I, mentre nella Tabella II sono riportati
gli elementi su cui si è basato il questionario inviato ai Centri partecipanti
alla indagine e nella Tabella III le ricerche di riferimento. Il termine di
Angioplastica o Ptca primaria è stato utilizzato per indicare l'angioplastica
eseguita nei tempi immediatamente seguenti al ricovero, il termine di angioplastica
o Ptca postprimaria per indicare l'angioplastica eseguita più tardivamente
rispetto all'ingresso del paziente in Utic.
Tabella III Ricerche di Riferimento
-
Studi Gissi
- Studi Blitz
- Registro ANMCO G8-Cardio
- Censimento ANMCO delle Strutture Cardiologiche Campane (2001)
- Mortalità per IMA anni 1996 -1998
Il ricovero in Utic
Alla ricerca hanno partecipato 36 Unità Coronariche, 9 delle quali
(pari al 25%) aveva pazienti ricoverati in barella. Sono state inviate schede
relative a 191 ricoverati di età media 69 + 12 anni (120 maschi di
età media di 65 + 13 anni e 71 femmine di età media di 74 +
9 anni), 11 dei quali (pari al 6%) in barella. Il 23 % dei pazienti è
stato trasferito da altri ospedali. Il Tasso di Occupazione è del 96%.
L'analisi dei ricoveri in rapporto alla densità demografica dimostra
che :
- nelle aree ad alta densità abitativa avviene il 31% dei ricoveri
con un TPC mediano di 300 minuti;
- nelle aree a densità abitativa intermedia avviene il 23 % dei ricoveri
con un TPC mediano di 300 minuti;
- nelle aree a bassa densità abitativa avviene il 46% dei ricoveri
con un TPC mediano di 260 minuti.
Se si considera la tipologia delle strutture in cui avvengono i ricoveri:
- nelle strutture dotate di cardiochirurgia si ricovera il 25 % dei pazienti
con un TPC mediano di 393 minuti. I trasferiti da altri ospedali rappresentano
il 15% dei ricoverati. Nel 50% delle Utic sono presenti pazienti in barella,
i quali rappresentano il 10 % dei pazienti ricoverati.
- nelle strutture dotate di emodinamica senza cardiochirurgia si ricovera
il 16% dei pazienti con un TPC mediano di 360 minuti. I trasferiti da altri
ospedali rappresentano il 29% dei ricoverati Nel 60% delle Utic sono presenti
pazienti in barella, i quali rappresentano il 10 % dei pazienti ricoverati.
- nelle strutture senza emodinamica si ricovera il 64% dei pazienti con un
TPC mediano di 237 minuti. I trasferiti da altri ospedali rappresentano il
23% dei ricoverati. Nel 12% delle Utic sono presenti pazienti in barella,
i quali rappresentano il 3 % dei pazienti ricoverati.
Nel complesso i pazienti ricoverati nelle UTIC dopo trasferimento rappresentano
il 23 % dei pazienti, il 16 % dei quali ricoverati in strutture dotate di
cardiochirurgia, il 20 % in strutture dotate di emodinamica ed il 64 % in
strutture prive di Emodinamica.
Per quanto riguarda le patologie ricoverate:
- il 40 % è rappresentato da SCA senza elevazione del tratto ST
- il 37 % è rappresentato da SCA con elevazione del tratto ST
- il 9 % da Scompenso Cardiaco
- il 7 % da Aritmie ipocinetiche
- il 5% da Aritmie ipercinetiche
- l'1 % da Embolia Polmonare
Le
Sindromi Coronariche Acute
Il 77 % dei ricoveri in UTIC è dunque rappresentato dalle SCA.
Più in particolare:
- Le SCA con ST elevato rappresentano il 48,3% dei ricoverati per SCA , rispetto
al 65,1% del Blitz 1;
- Le SCA con ST non elevato rappresentano il 51,7 % delle SCA , rispetto al
29,6 del Blitz 1.
La sintomatologia è stata tipica nell' 80 % dei casi, rispetto all'82
% del Blitz 1.
Per quanto riguarda la tipologia della struttura:
- nelle strutture dotate di cardiochirurgia si ricovera il 17 % dei pazienti,
analogamente a quanto registrato per il Blitz 1;
- nelle strutture dotate di emodinamica si ricovera il 31 % rispetto al 45
% del Blitz 1
- nelle strutture non dotate di emodinamica si ricovera il 52 % dei pazienti
rispetto al 38 % del Blitz 1
L'età media dei pazienti è di 68 + 11 anni rispetto ai 67 +
13 anni del Blitz 1, i maschi rappresentano il 66% dei pazienti rispetto al
70 % del Blitz 1.
Il 60 % (rispetto al 53 % del Blitz 1) ha una istruzione limitata alle scuole
elementari, il 23 % ha una istruzione media inferiore (rispetto al 20 % del
Blitz 1) il 16 % media superiore ( rispetto al 18% del Blitz 1), l'1 % è
laureato (rispetto al 5 % del Blitz 1)
Il ricovero è stato:
- diretto, nel 61 % dei casi, rispetto al 34 % del Blitz 1;
- tramite il medico di base nel 14 % rispetto al 20 % del Blitz 1
- tramite la guardia medica nel 3 % rispetto all' 8% del Blitz 1
- con consulto specialistico nell' 11% dei casi
- tramite il 118 nel 17 % dei casi rispetto al 26 % del Blitz 1.
L'accesso in Ospedale è avvenuto nel 71 % dei casi con mezzo proprio,
rispetto al 53 % del Blitz 1, e nel 17 % dei casi con autoambulanza rispetto
al 40 % del Blitz 1.
Il tempo precoronarico è più breve quando è diretto o
quanto interviene il 118; è più lungo quando interviene il medico
di famiglia o si richiede il consulto specialistico.
Le S.C.A. con elevazione del tratto ST
I pazienti ricoverati per SCA con elevazione dell'ST sono stati 71 (47 maschi
e 27 femmine ) con età media di 67 + 12 anni (64 + 12 anni per i maschi
e 72 + 10 anni per le femmine - p = 0,005 -).
Il tempo precoronarico mediano è di 238 minuti.
Il 48 % dei pazienti non pratica terapia riperfusiva, rispetto al 45 % dei
pazienti di un'analoga indagine svolta in Campania nel 2000, al 69 % dei dati
del G8 Cardio e al 35,1% del Blitz 1. Il 42 % pratica terapia trombolitica,
il 10 % pratica una PTCA primaria (Blitz 14,6 %) ed il 3% (Blitz 9,8%) una
PTCA postprimaria.
La distribuzione dei pazienti per ora di insorgenza dei sintomi mostra un
picco nelle prime ore del mattino, nel tardo pomeriggio e nelle prime ore
della sera
La durata dei TPC mediano mostra un caratteristico andamento durante la giornata
con un primo picco nelle ore della tarda mattinata e del primo pomeriggio
e un secondo picco nelle ore della serata .
La terapia riperfusiva farmacologia o interventistica è praticata in
misura maggiore nei pazienti che si ricoverano durante le ore diurne.
Per quanto riguarda la distribuzione dei ricoveri:
- nelle strutture dotate di cardiochirurgia si ricovera il 20 % dei pazienti,
con un TPC mediano di 458 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari
al 14 %; il 14% dei pazienti è sottoposto a trombolisi ed il 43 % a
PTCA, tutte primare. Il 43% non pratica alcuna terapia riperfusiva.
- nelle strutture dotate di emodinamica si ricovera il 14 % dei pazienti con
un TPC mediano di 238 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari al 30
%; il 50% dei pazienti esegue una trombolisi ed il 10 % esegue una PTCA, sempre
postprimaria; il 40 % dei pazienti non pratica terapia trombolitica.
- nelle strutture senza emodinamica si ricovera il 66 % dei pazienti con un
TPC mediano di 222 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari al 34 %.
Il 49 % dei pazienti pratica trombolisi ed il 2% una PTCA postprimaria. Il
51 % dei pazienti non pratica terapia riperfusiva.
Per quanto riguarda la distribuzione oraria dei TPC nelle SCA con elevazione
dell'st:
- entro le 2 ore si ricovera il 25 % dei pazienti, rispetto al 34 % del Gissi
e al 49 % del Blitz 1;
- tra la seconda e la sesta ora si ricovera il 34 % dei pazienti rispetto
al 29 % del Gissi e al 28 % del Blitz 1. Quindi entra la sesta si ricovera
in Campania il il 59 % dei pazienti rispetto al 63 % del Gissi 1 e al 77 %
del Blitz 1.
- Tra la sesta e la 12 ora si ricovera il 14 % dei pazienti, rispetto al 14
% del Gissi e al 10 % del Blitz 1.
- Oltre la 12° ora si ricovera il 27 % dei pazienti, rispetto al 23 %
del Gissi e al 14 % del Blitz 1.
Riguardo alla modalità di ricovero:
- il 56 % accede direttamente al ricovero
- il 18 % tramite il medico di base
- il 7 % esegue un consulto specialistico
- l' 1% tramite la guardia medica
- il 3 % tramite il Saut
- il 23 % tramite il 118.
Per quanto riguarda l'area servita dalla nostra Unità Coronarica -
area geodemograficamente eterogenea e con un sistema di comunicazioni precario
- i tempi di ricovero rimangono ancora elevati e l'andamento attraverso gli
anni non ha mostrato significative riduzioni (10,21).
Le
S.C.A. senza elevazione del tratto ST
I pazienti ricoverati per SCA senza elevazione dell'ST sono stati 76 (50 maschi
e 26 femmine ) con età media di 70 + 10 anni (66 + 11 anni per i maschi
e 75 + 10 anni per le femmine - p = 0,001 -).
Per quanto riguarda la distribuzione dei ricoveri:
- nelle strutture dotate di cardiochirurgia si ricovera il 29 % dei pazienti,
con un TPC mediano di 380 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari
al 14 %; il 36% dei pazienti ha praticato terapia con Inibitori della Glicoproteina
IIb-IIIa ed il 32 % PTCA, il 27 % precocemente ed il 5 % in una fase successiva.
- nelle strutture dotate di emodinamica si ricovera il 18 % dei pazienti con
un TPC mediano di 435 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari al 29
%; il 21% dei pazienti ha praticato terapia con Inibitori della Glicoproteina
IIb - IIIa ed il 21 % PTCA , tutte postprimarie.
- nelle strutture senza emodinamica si ricovera il 53 %dei pazienti con un
TPC di 240 minuti ed una quota di pazienti trasferiti pari al 20%.
Il 18% dei pazienti ha praticato terapia con Inibitori della Glicoproteina
IIb-IIIa e nessuno ha eseguito angioplastica
In sintesi il Tempo precoronarico mediano nelle SCA senza elevazione del tratto
St è di 380 minuti, con una quota di pazienti trasferiti pari al 20
%. Il 24 % dei pazienti pratica inibitori IIb-IIIa, il 13 % Ptca, l' 8% primaria
ed il 5 % postprimaria.
Conclusioni
Pur nei limiti della impostazione della ricerca, si possono evidenziare i
seguenti punti salienti:
a) Le Sindromi Coronariche acute rappresentano il 77 % dei ricoveri delle
Utic Campane, con maggiore prevalenza delle SCA senza elevazione del tratto
ST rispetto al dato registrato nello studio Blitz 1. Il ritardo del ricovero
ospedaliero nelle Sindromi Coronariche acute, rimane ancora alto ed in Campania
è maggiore rispetto al dato registrato nel Blitz 1:
b) Le Unità Coronariche Campane presentano elevati Tassi di Occupazione
(96%) , il 23 % delle UTIC ha ricoverati collocati in barelle.
Una quota importante di pazienti, maggiore per le strutture senza emodinamica,
raggiunge l'Unità Coronarica dopo trasferimento da altro presidio ospedaliero;
c) La maggior parte dei ricoveri avviene presso Strutture poste in aree a
bassa densità abitativa e non dotate di emodinamica
d) I pazienti con SCA ricoverati nelle UTIC della Campania sono più
anziani della popolazione del Blitz 1 ed hanno rispetto a questa
minore scolarità
e) La sintomatologia è il più delle volte tipica.
f) Il ricovero avviene nella grande maggioranza dei casi per decisione
diretta del paziente e con mezzi propri e solo una minoranza
raggiunge l'ospedale tramite il 118 e con autoambulanza
g) Circa la metà dei pazienti non pratica terapia riperfusiva e solo
una
minoranza ridotta ha praticato rivascolarizzazione meccanica.
h) La tipologia della struttura, analogamente a quanto evidenziato
dallo studio EARISA e dal Blitz, condiziona la modalità di terapia
riperfusiva (16;22).
I tempi di arrivo in Utic sono in Campania, come del resto in molte aree d'Italia,
ancora alti ed una quota ancora numerosa di pazienti con Sindrome Coronarica
Acuta non pratica terapia riperfusiva. Tale situazione trova rispondenza nell'analisi
della mortalità per infarto acuto del miocardio, segnata da una significativa
quota di decessi extraospedalieri (23).
I fattori che influenzano il tempo precoronarico possono essere sinteticamente
riassunti in :
- fattori legati al paziente (Condizione socioeconomica, sesso, età,
anamnesi di patologia ischemica, percezione della malattia, educazione sanitaria)
- fattori legati al medico (reperibilità e professionalità,
corretta diagnosi, consulto specialistica, consulto specialistico, tentativi
di trattamento domiciliare)
- fattori organizzativi generali (Organizzazione del Sistema di Emergenza
Sanitaria, reperibilità del medico, possibilità di trattamento
preospedaliero, mezzo di trasporto, distanza dall'ospedale, accessibilità,
viabilità e traffico, qualità dell'assistenza)
La sfida che il SSN è chiamato a raccogliere nel prossimo futuro risiede
essenzialmente in una razionalizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutici
del paziente con SCA e ciò può avvenire soltanto attraverso
una adeguata riorganizzazione dei servizi di emergenza sia territoriali che
ospedalieri, quale è quella realizzabile con un'appropriata rete integrata
di assistenza cardiologica.
BIBLIOGRAFIA
1)
Domenichelli B., Manzoli U., Schiavoni G.: Analisi dei tempi preospedalieri
nell'Infarto Miocardico acuto. Difesa Sociale, 2,85,1973
2) Masini V., Floris B, Dini P. :Tempi precoronarici Osservazioni su 100 casi
. G. Ital. Cardiol. 3,220,1973
3) Righetti G., Jacobellis G.F., Puddu P.E., Gradi P., Pozzar F., Curione
M. , Puletti M.: Il ritardo di Ospedalizzazione nell'Infarto Miocardico G.Ital.
Cardiol. 8,37,1978.
4) V. Ceci, G. Bottero: Variazioni dei Tempi precoronarici (1973 -1977) G.
Ital. Cardiol,8,799-801,1978.
5) G. Gregorio, G.Baldi, A. Cuda: I tempi di Ospedalizzazione nell'Infarto
Miocardico Acuto. Dipartimenta, anno 3,I,43-51,1982
6) G.Gregorio, F. D'Agosto, A. Cuda: I tempi precoronarici nel Cilento. Dipartimenta
1989, 19-24.
7) G. Gregorio: I tempi di Ospedalizzazione nell'IMA. Cilento Medicina 90
Atti. Dipartimenta, vol 13, 133-140.
8) A. Aloia, G.Rinaldi, F.Gatto, L. Petraglia, M.Santoro, D. Aquino, G.Gregorio:
I tempi precoronarici nel Cilento II Congresso di Cardiologia della Campania,
Castelvolturno 1-2 Dicembre 2000, Abstracts,5, 2000.
9) A. Aloia, V. Ducceschi, G.Rinaldi, L. Petraglia, R.Citro, G.Gregorio: I
tempi precoronarici nel Sud della Provincia di Salerno. II Congresso di Cardiologia
della Campania, Castelvolturno 1-2 Dicembre 2000, Abstracts,6, 2000.
10) A. Aloia, G.Rinaldi, F.Gatto, G. Bottiglieri, F. Giordano, G.Gregorio:
Variazioni dei tempi precoronarici nel Cilento negli anni 1981 -1999 II Congresso
di Cardiologia della Campania, Castelvolturno 1-2 Dicembre 2000, Abstracts,7,
2000.
11) G. Gregorio, M. Serafino, L. Petraglia, P.. Palladino, N. Pellegrino,
P. Caporosso, C.Muto, M.Giasi.: Epidemiologia dell'Infarto Miocardico Acuto
nella Città di Napoli: analisi della tipologia di ricovero e trattamento.
Atti del 6° Congresso di Cardiologia ANMCO Napoli 27-29 Novembre 1997,
301-302.
12) G. Gregorio, M. Serafino, L. Petraglia, P. Palladino, N. Pellegrino, P.
Caporosso, C.Muto, M.Giasi.: Epidemiologia dell'Infarto Miocardico Acuto nella
Città di Napoli: analisi della mortalità . Atti del 6° Congresso
di Cardiologia ANMCO Napoli 27-29 Novembre 1997, 303-304.
13) G. Gregorio, D. Galzerano, D. Lama, F. Gatto, A.Caruso, L. Gallo, F. D'Agosto,
M. Serafino, S. Gentile, M. Varricchio: L'Infarto Miocardico Acuto nell'anziano:
analisi dei tempi precoronarici in una UTIC di Provincia. Giornale Italiano
di Gerontologia .vol XL, 622, 1992.
14) G.Sestri , N. Vitello, R. Cirillo, L. Granato, C. Lirato, F. Carotenuto,
E. Brizio, V. Pagano, D. Fontana, F.Di Palma: Il ritardo evitabile: analisi
dei fattori che lo determinano Congresso di Cardiologia della Campania Napoli
2-4 dicembre 1999Atti,155.
15) N. Vitello, G.Sestri,R.Cirillo, L. Granato, F. Carotenuto, E. Brizio,
V. Pagano, D.Fontana, F.C.Lirato, Di Palma: Ritardo evitabile nell'IMA: influenza
su mortalità e funzione ventricolare. Congresso di Cardiologia della
Campania Napoli 2-4 dicembre 1999 Atti,156.
16) A. Di Chiara, F. Chiarella, S.Savonitto, D. Lucci, L. Bolognese, S.De
Servi, C.Greco, A. Boccanelli, P. Zonzin, S. Coccolini, A. Maggioni: Epidemiologia
dell'Infarto miocardico acuto nella rete delle Unità di Terapia Intensiva
Coronarica Italiane. European Heart Journal (2003) 24,1616-1629
17) Fresco C. , Maggioni A, Franzosi MG, Rognoni G: Epidemiologia del ritardo
evitabile del paziente con infarto miocardico ammesso in Unità Coronarica.
G. Ital Cardiol. 1990;20:361-367
18) GISSI: Epidemiologia del ritardo evitabile nel trattamento dell'infarto
miocardico acuto: lo studio "Gissi Ritardo evitabile" G. Ital. Cardiol.
1996;26:807-820.
19) GISSI: Effectiveness of intravenous trhombolityc treatment in acute myocardial
infarction Lancet 1986,397-402
20) GISSI Progetto generale e sottoprogetti Risultati della fase acuta e del
Follow-up G. Ital Cardiol vol 17,i,1987
21) Gregorio G., P. Palladino, M. Serafino, G. Di Fluri: Contesto demografico,
morbilità e mortalità nel Sud della Provincia di Salerno. Rivista
di Antropologia suppl vol 79 (2001), 33-42.
22) Earisa: Studio sulla epidemiologia e sull'assorbimento di risorse di ischemia,
scompenso e aritmia. G Ital Cardiol, vol 27, suppl 2,1997
23) G.Gregorio: Cardiologia e Cardiologi alle soglie del 2000 tra vecchi e
nuovi problemi Congresso di Cardiologia della Campania Napoli 2-4 dicembre
1999Atti,22-29