I MOLTI PROBLEMI APERTI DALLA RIDEFINIZIONE DELL'INFARTO MIOCARDICO

Enrico Geraci
Consulente Scientifico per la Cardiologia, Ospedale Cervello, Palermo

Nel settembre 2000 un Comitato congiunto di esperti dell'American College of Cardiology (ACC) e della European Society of Cardiology (ESC) pubblicò sul JACC e sull'European Heart Journal un Consensus su un nuova definizione dell'infarto miocardico, che ha suscitato grande interesse ma anche notevoli perplessità e che di fatto dopo quattro anni non si è ancora largamente affermata.
Vi erano due buoni motivi per superare la classica definizione della WHO dei "due criteri su tre" (dolore toracico evocatore, modificazioni tipiche dell'elettrocardiogramma, aumento nel siero dei marcatori biochimici di necrosi miocardica) : la sopravvenuta disponibilità di marcatori di necrosi miocardica, le troponine, più sensibili e specifici dei precedenti, e il rilievo che la prognosi dei pazienti con eventi coronarici acuti viene influenzata sfavorevolmente anche da aumenti molto modesti delle troponine.
Ecco i "Nuovi criteri per la diagnosi di infarto miocardico acuto" secondo il documento di consenso : "Tipico aumento con discesa graduale (troponine) o più rapidi aumento e discesa (CK-MB) dei marker biochimici di necrosi miocardica, più almeno uno dei seguenti : (a) sintomi ischemici; (b)sviluppo di onde Q patologiche; (c) modificazioni dell'ecg indicative di ischemia (sopra- o sottoslivellemento di ST); (d) procedure coronariche (PTCA, etc.)"
Dunque viene assegnato un ruolo centrale all'aumento nel sangue dei marker di necrosi miocardica altamente sensibili e specifici, la CK-MB e soprattutto le troponine, purchè in un contesto clinico di ischemia miocardica acuta o di interventi coronarici.

Potenziali vantaggi della nuova definizione dell'infarto
Sono essenzialmente due .
1) Maggiore affidabilità della diagnosi di esclusione della presenza di un infarto miocardico acuto, con risparmio di ricoveri non necessari e di angoscia per i pazienti.
2) Maggior precisione (per l'alta sensibilità e l'alta specificità delle troponine) nel riconoscere i casi con necrosi miocardica di non grande entità ma comunque prognosticamente rilevante, con conseguente possibilità di curare più accuratamente questi pazienti.

Tabella.
La nuova definizione dell'infarto : pro e contro

Potenziali vantaggi

- Maggiore affidabilità della esclusione della presenza di un infarto
- Maggior precisione nel riconoscere necrosi miocardiche piccole ma prognosticamente rilevanti

Problemi / dubbi / inconvenienti

Implicazioni per i pazienti (e i familiari)

- Ansia e/o depressione non necessarie
- Compromissione del ruolo sociale : problemi per l'impiego, la carriera,l'assicurazione sulla vita, il rilascio della licenza di guida, etc

Implicazioni per la comunità

- Maggiori rimborsi per DRG
- Influenza sulle statistiche ISTAT e simili
- Influenza sulle esenzioni per prestazioni sanitarie
- Influenza sull'invalidità lavorativa
- Aumento del contenzioso medico-legale

Implicazioni per la ricerca

- Problemi per i trial clinici randomizzati (e per le relative meta-analisi)
- Problemi per gli studi clinici osservazionali
- Problemi per la ricerca epidemiologica

Implicazioni per la pratica clinica

- Aumento delle diagnosi complessive di infarto miocardico (per aumento dei NSTEMI)
- Aumentata probabilità di falsi positivi ("troponinosi")
- Limitata efficienza dei metodi di determinazione delle troponine
- Nessun vantaggio per la decisione sulla terapia riperfusiva precoce
- Nessun vantaggiop per la diagnosi di reinfarto precoce
- Problemi nella diagnosi di infarto periprocedurale (PCI)

Problemi connessi alla nuova definizione dell'infarto
Benchè il messaggio del Consensus ACC/ESC sia stato recepito nelle linee guida ACC/AHA sul trattamento dell'angina instabile e dello NSTEMI già nell'edizione di fine 2000, esso non si è ancora consolidato nella pratica clinica , nella ricerca clinica ed epidemiologica, nella medicina assicurativa, nel sistema dei DRG, perché ha suscitato forti perplessità in rapporto ad una lunga serie di potenziali inconvenienti, elencati nella Tabella.
Un breve commento sul problema dello "Infarto miocardico periprocedurale". Il Consensus ACC/ESC richiede che qualsiasi aumento dei marcatori umorali dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), anche non altrimenti complicato, venga etichettato come infarto miocardico, considerando simili sul piano prognostico il danno ischemico spontaneo e quello periprocedurale. Questa posizione, anche in seguito ribadita, ha sollevato forti proteste perché si può sostenere, in base ad osservazioni non meno accurate di quelle su cui si è basato il Consensus ACC/ESC, che in realtà piccoli aumenti delle sole troponine (o anche con modesti aumenti della CK-MB) non abbiano un rilevante significato prognostico. Imporre a tutti questi pazienti l'etichetta di "infarto miocardico", con le ovvie implicazioni di vario tipo, sembra pertanto a molti fortemente inappropriato.
Appare necessaria una adeguata rielaborazione della "ridefinizione" dell'infarto (in primo luogo rimodulando i criteri enunciati a proposito della procedure endocoronariche), coinvolgendo le principali Società Medico-Scientifiche e i grandi Gruppi Collaborativi di ricerca (cosa che non avvenne in occasione del Consensus ACC/ESC) e prevedendo una ampia diffusione/discussione presso gli altri potenziali "utenti" prima di varare una formulazione atta ad essere universalmente condivisa.

PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

A consensus document of the Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the Redifinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; "21: 1502-1513
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction . Executive Summary and Recommendations. Circulation 2000; 102: 1193-1209
Di Chiara A, Greco C, Savonitto S, De Servi S, Bolognese L, Chiarella F L'infarto miocardico ridefinito : a proposito del documento di consenso dell'ESC/ACC. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 208-214
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