QUANDO SI PROPONE UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO ENDOCAVIATARIO SONO SEMPRE RISPETTATE LE LINEE GUIDA?

Valentino Ducceschi, Michele Santoro, Domenico Bonadies, Giovanni Gregorio.
Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 . U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania (SA)

CHE COSA E' UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO?
Lo studio elettrofisiologico endocavitario è un' indagine invasiva che serve ad investigare la causa responsabile della patogenesi dei vari disordini del ritmo cardiaco.
Mediante apposite sonde denominate elettrocateteri introdotti per via percutanea transvenosa femorale, succlavia o giugulare e posizionati nelle camere cardiache destre o sinistre per via transarteriosa in alcune complesse procedure, vengono registrati i potenziali elettrici endocavitari degli atri, del fascio di His e dei ventricoli. Mediante poi protocolli standardizzati di stimolazione è possibile ricavare utili informazioni sulla funzione eccito-conduttiva del miocardio.
Pertanto, è attualmente possibile valutare la funzione sinusale nelle sospette sindromi "bradi-tachi", la sede e l' evolutività dei blocchi atrio-ventricolari - nodale AV o soprahissiana, a prognosi benigna; intrahissiana (nel fascio di His) o sottohissiana (tra il fascio di His ed i ventricoli), entrambi a prognosi infausta.
Tale metodica ha consentito di precisare anche l' esatta patogenesi delle varie tachiaritmie, localizzando i foci ectopici responsabili delle forme da esaltato automatismo o i "circuiti elettrici" che si sviluppano attorno a barriere anatomiche o funzionali, causa delle aritmie cosiddette "da rientro".

COME SI ESEGUE UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO?
Lo studio elettrofisiologico endocavitario si esegue introducendo in anestesia locale, a paziente vigile, elettrocateteri a più dipoli per via transvenosa succlavia e femorale ed eventualmente per via transarteriosa femorale. Sotto guida fluoroscopica tali sondini vengono posizionati in varie zone dell' atrio e del ventricolo destro, a cavallo della tricuspide (regione del nodo AV e del fascio di His) ed eventualmente nelle camere sinistre a livello endocardico (per via transarteriosa e transvenosa previa puntura del setto interatriale) o epicardico (attraverso il seno coronarico e le sue diramazioni).
A questo punto vengono misurati gli intervalli di tempo che separano i vari elettrogrammi atriale, hissiano e ventricolare che forniscono utili informazioni sulla funzione in condizioni basale del sistema di conduzione:
- intervallo AH, esprimente il tempo di conduzione atrio-hissiano, esprimente lo stato di funzionalità del nodo AV;
- intervallo HV, tempo di conduzione sottohissiana, spia di eventuali compromissioni del sistema di His-Purkinjie.
Inizia quindi la fase di studio che si basa su protocolli standardizzati di stimolazione atriale e ventricolare programmata:
- stimolazione atriale continua a diverse frequenze ed incrementale, volta ad analizzare la funzione sinusale e la capacità conduttiva atrioventricolare;
- stimolazione atriale o ventricolare accoppiata, inviando un exatrastimolo progressivamente sempre più prematuro dopo un treno di impulsi a frequenza (ciclo) predefinita, eventualmente "potenziata" da ausili farmacologici, utile per indurre le diverse tachiaritmie.
Una volta individuato l' esatto meccanismo alla base dell' elettrogenesi dell' aritmia è spesso possibile "ablarne" il substrato consentendo al pz una pronta e permanente guarigione, utilizzando specifici elettrocateteri capaci di produrre sul tessuto miocardico a contatto una precisa e ben circoscritta micronecrosi coagulativa mediante surriscaldamento della punta.
Essi sono infatti collegati ad un generatore di radiofrequenza capace di produrre il riscaldamento desiderato del tessuto con un sofisticato sistema di monitoraggio continuo dei Watt erogati, della temperatura raggiunta e dell' impedenza all' interfaccia catetere/endocardio.

QUANDO ESEGUIRE UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO?
Lo studio elettrofisiologico endocavitario è una procedura invasiva e pertanto non va considerato un esame da richiedere in prima istanza per coloro che riferiscono una sintomatologia suggestiva di disordini del ritmo cardiaco sia in senso bradicardico (vertigini, lipotimie, sensazioni di "testa vuota", sincope), che tachicardico (cardiopalmo regolare o irregolare, sincope, sensazione di "collasso di circolo"). Tali pazienti, infatti, vanno inizialmente sottoposti ad indagini non incruente quali l' ECG standard, l' ECG dinamico Holter (24 o 48 h), l' ECG da sforzo, il Tilt test o eventualmente dosaggi ormonali e visite specialistiche ORL o neurologiche che servono essenzialmente a "scremare" quella quota di individui portatori di altre patologie o neurodistonici che inevitabilmente finiscono con l' afferrare al cardiologo elettrofisiologo.
Dopo questa prima selezione, quindi, i pazienti affetti da bradiaritmie o tachiaritmie accertate vanno inviati all' elettrofisiologo che a sua volta valuterà quelli da studiare per fornire al paziente ed al medico curante informazioni precise sul significato prognostico ed evolutivo del disordine del ritmo e sul tipo di trattamento da prescegliere.
Il medico curante e/o il cardiologo ambulatoriale devono pertanto richiedere la consulenza elettrofisiologia in presenza di disturbi passibili di eventuale correzione mediante impianto di pace-maker, specie se associati a sintomatologia "suggestiva":
- bradicardie "sine causa", arresti o pause sinusali, blocchi seno-atriali di II o III grado;
- blocchi AV di II grado tipo 1 e 2 o 2:1 o di III grado;
- blocchi AV di I grado in pz portatori di turbe della conduzione intraventricolare tipo blocchi bifascicolari (BBS o BBD ed EAS)
Lo studio, tuttavia, va anche richiesto per quei pazienti affetti da:
- tachicaritmie sopraventricolari, al fine di selezionare la terapia farmacologica o non (ablazione) più opportuna;
- tachiaritmie ventricolari, al fine di scegliere il presidio terapeutico più adatto (farmaci, ablazione, impianto di AICD).
Infine, al momento attuale lo studio elettrofisiologico endocavitario risulta tuttora lo strumento diagnostico più affidabile per la quantificazione del rischio di morte improvvisa in patologie di rccente inquadramento nosografico, quali la sindrome di Brugada e quindi per slezionare opportunamente i pz da sottoporre ad impianto di AICD.

QUANDO SI PROPONE UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO ENDOCAVITARIO SONO SEMPRE RISPETTATE LE LINEE GUIDA?
Rispondere a tale domanda è un po' come sperare di risolvere annose questioni. Da sempre in Medicina si cerca di seguire dei protocolli comportamentali che poi, spesso e volentieri, vengono da molti disattesi.
Se possiamo con una certa tranquillità affermare che, nel caso delle varie aritmie sopraventricolari, in mani esperte ormai la suddette indagine invasiva risulta pressoché scevra da rischi e complicanze significative, nel caso della aritmie ipercinetiche ventricolari lo studio della vulnerabilità ventricolare è, per definizione, accertamento "rischioso". Infatti, l' indicibilità di tachiaritmie ventricolari sostenute in pz con grave cardiopatia organica può severamente compromettere un già alquanto precario compenso emodinamico.
D' altra parte, la lezione imparata dai numerosi trials condotti sulla prevenzione della morte improvvisa in differenti cardiopatie (MADIT, MADIT II, MUSTT; COMPANION; MIRACLE etc. solo per citarne alcuni) hanno sottolineato come i migliori criteri di selezione dei pz da avviare ad impianto di AICD sono essenzialmente clinici. Così nei cardiopatici ischemici con pregresso IMA, ad esempio, una depressa FE risulta l' indice più attendibile per individuare i pz a rischio.
Così, altro esempio, nei pz affetti da cardiomiopatia ipertrofica lo spessore diastolico del setto interventricolare sembra avere un importante significato prognostico.
Ma allora perché questi pz vengono ancora sottoposti a studio elettrofisiologico endocavitario?
La risposta probabilmente dipende da diversi fattori: in primo luogo, la crescente spesa sanitaria impone di non adottare criteri troppo allargati per impiantare presidi costosi quali gli AICD, in altri termini si punta forse più alla specificità che alla sensibilità dei test. In secondo luogo, il cardiologo invasivo è portato sempre ad attribuire maggior importanza ai test più diretti: verificare un' inducibilità di TV o di FV sostenute in un pz potenzialmente candidato ad impianto di defibrillatore in qualche modo allevia la coscienza e semplifica la decisione di dover impiantare un device costoso.