Rodolfo
Citro, Filippo Gatto, Luigi Petraglia, Giovanni Gregorio.
Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San
Luca Vallo della Lucania
Negli
ultimi anni si sono resi disponibili due sistemi per l'esplorazione intracardiaca
bidimensionale con ultrasuoni: uno con sonda meccanica e l'altro con trasduttore
elettronico phased array.
Il sistema meccanico è costituito da un singolo trasduttore rotante
9 MHz montato alla punta di un catetere 8 Fr. e protetto all'estremità
da una guida sonolucente, che ne evita il diretto contatto con le pareti
cardiache, preliminarmente riempita con 3-5 cc di acqua sterile e connesso
ad un ecografo (Boston Scientific Corporation). Questa modalità permette
di ottenere immagini su un piano di sezione perpendicolare a quello dell'asse
lungo del catetere e consente una ricostruzione tridimensionale delle immagini
ottenute.
L'altro sistema è basato su un trasduttore phased array a 64 elementi
che opera ad una frequenza variabile tra i 5,5 ed 10 MHz e montato su un
catetere 10 Fr. (Acuson Corporation). Con questa modalità è
possibile ottenere immagini su un piano longitudinale, in un settore compreso
in un angolo di 90°, con una penetrazione radiale di circa 4 cm. Questo
catetere attualmente non consente una ricostruzione tridimensionale ma permette
una eccellente profondità delle immagini fino a 12 cm che consentono
una visione dettagliata anche delle strutture cardiache distanti dall'atrio
dx.
L'ecografia intracardiaca (ICE) attualmente trova due importanti campi di
applicazione rappresentati dall'elettrofisiologia e dall'emodinamica interventistica.
ICE
ed elettrofisiologia interventistica.
L'ultimo decennio è stato caratterizzato da un'autentica rivoluzione
nell'approccio, diagnosi e trattamento delle aritmie rappresentato dall'elettrofisiologia
interventistica. Si è progressivamente moltiplicato il ricorso alle
tecniche di mappaggio e di ablazione con radiofrequenza di loci ritenuti
il substrato aritmico di diverse forme di tachicardia sopraventricolare
e ventricolare. Durante tali procedure ICE permette:
1. il riconoscimento di specifici siti anatomici (setto interatriale, seno
coronarico, valvole venose cardiache, triangolo di Koch, cresta terminale,
istmo cavo-tricuspidale, orifizi delle vene polmonari, tratto di efflusso
del ventricolo sinistro) non facilmente identificabili con la fluoroscopia
che è generalmente impiegata;
2. la verifica del corretto posizionamento dei cateteri mappanti e ablatori
nonché la loro aderenza all'endocardio;
3. la verifica della lesione prodotta dalla radiofrequenza;
4. il monitoraggio di complicanze (lesioni crateriformi, versamento pericardico,
ecc).
Di
seguito verrà brevemente discusso per quali strutture anatomiche
e perché l'impiego di ICE può risultare vantaggioso.
ICE permette la visualizzazione del setto interatriale nel quale si distingue
facilmente la fossa ovale come una porzione assottigliata centrale. Il riconoscimento
della fossa ovale risulta particolarmente vantaggioso perché è
una struttura non sicuramente identificabile con la fluoroscopia che può
interessare l'elettrofisiologo nei casi in cui si renda necessario il ricorso
alla puntura transettale per quelle procedure invasive che prevedono il
posizionamento di cateteri in atrio sinistro (per esempio l'isolamento degli
osti venosi polmonari nella fibrillazione atriale, l'ablazione di vie accessorie
parasettali o localizzate a sinistra). A tale proposito si deve tenere presente
che la visualizzazione dell'ago di Brockenburg che tende la fossa ovale
è una peculiarità unica di ICE e mette al riparo da temibili
complicanze coma la puntura accidentale della radice aortica o della parete
atriale.
Il seno coronarico (CS) è una piccola struttura tubulare situata
tra lo sbocco della vena cava inferiore e la valvola tricuspide che raccoglie
le grandi vene cardiache. Il CS è di interesse per l'elettrofisiologo
sia per procedure ablative che per il posizionamento di pacemaker adatti
alla stimolazione biventricolare (stimolazione del ventricolo sinistro)
come terapia di resincronizzazione nei casi di insufficienza cardiaca avanzata.
L'ICE è utile sia per identificare varianti anatomiche che per guidare
il posizionamento dei cateteri all'orifizio o all'interno del CS.
ICE permette il riconoscimento di particolari strutture cardiache come la
valvola di Eustachio che separa l'orifizio della vena cava inferiore ed
il seno coronarico, la valvola di Tebesio all'orifizio del seno coronarico
e la valvola di Vieussens sita a livello dello sbocco delle grandi vene
in seno coronarico.
L'identificazione del triangolo di Koch (delimitato anteriormente dal lembo
settale della tricuspide, inferiormente dall'orifizio del CS e medialmente
dal tendine di Todaro che và dalla vena cava inferiore alla muscolatura
settale) è fondamentale sia per l'ablazione a livello del corpo fibroso
delle vie accessorie a lenta conduzione nelle tachicardie da rientro, sia
delle cosiddette vie a conduzione rapida generalmente site all'apice di
questa particolare zona.
Nella parete laterale dell'atrio destro è visibile anche la cresta
terminale, una struttura iperecogena a forma di C che origina dal setto
e passa anteriormente all'orifizio della vena cava superiore per poi ripiegare
in avanti e verso destra. Circa 2/3 delle tachicardie atriali sembrano avere
origine dalla cresta terminale per cui la visualizzazione diretta di queste
strutture rende più efficaci le procedure di ablazione soprattutto
nei casi di tachicardia sinusale inappropriata.
L'istmo cavo-tricuspidale che va dall'orifizio della vena cava inferiore
alla valvola tricuspide forma una zona critica di rallentata conduzione
nel circuito di rientro che si realizza nel flutter atriale e rappresenta
il principale target anatomico nelle procedure di ablazione per questa aritmia.
Recenti studi hanno mostrato che l'ostio delle vene polmonari comprende
isole di tessuto di varia composizione istologica che hanno un ruolo nella
genesi e nel mantenimento della fibrillazione atriale, ne deriva che "l'isolamento"
elettrico degli osti venosi polmonari mediante ablazione transcatetere si
è dimostrato utile nel prevenire le recidive di FA. In questo tipo
di procedure ICE permette di visualizzare gli osti delle vene polmonari,
di verificare la posizione ed il contatto del catetere ablatore e, di valutare
l'eventuale insorgenza di una temibile complicanza rappresentata dalla stenosi
degli orifizi venosi polmonari. E' possibile infatti, con il Doppler, sia
monitorare il flusso attraverso gli orifizi che misurarne l'ampiezza prima
e dopo la procedura di ablazione.
Il tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) può essere il
substrato aritmico di alcune forme di tachicardia ventricolare idiomatica.
Il posizionamento del catetere ICE nella porzione anteriore del setto interatriale
o nel'infundibolo ventricolare destro permette di visualizzare chiaramente
l'efflusso sinistro e definire la posizione del catetere ablatore e la sua
distanza dalla radice aortica e dall'origine dei vasi coronarici.
ICE ed emodinamica interventistica.
L'impiego di ICE si è dimostrato utile durante le procedure di posizionamento
di particolari device quali gli "ombrellini" (Amplatzer Septal
Occluder) impiegati per la chiusura del difetto interatriale specie tipo
ostium secundum. ICE consente di calcolare con precisione le dimensioni
ortogonali del difetto e di scegliere l'opportuna dimensione dell'ombrellino
nonché di stimare l'estensione del setto non coivolto dal difetto
su cui andrà ad ancorarsi l'ombrellino. Oltre che in questa fase
preliminare, ICE è utile nel monitoraggio della procedura con il
vantaggio rispetto ad altre metodiche di imaging come l'ecocardiografia
transesofagea di evitare l'anestesia del paziente.
In conclusione sia nel campo dell'elettrofisiologia clinica che in particolari procedure di emodinamica ICE sembra divenire sempre più una metodica promettente al fine di coniugare le conoscenze fisiopatologiche con quelle anatomiche e rendere più efficaci e sicure le procedure interventistiche. Un altro vantaggio da non sottovalutare è rappresentato dalla possibilità di ridurre significativamente l'esposizione alla fluoroscopia con notevole risparmio della dose di radiazioni assorbite e conseguente riduzione del rischio oncogenico associato sia per i pazienti che per i medici.
BIBLIOGRAFIA
1. Bruce CJ, Packer DL, Belohlavek M, Seward JB. Intracardiac echocardiography:
newest technology. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:788-795.
2. Chu E, Fitzpatrick AP, Chin MC, Sudhir K, Yock PG, Lesh MD. Radiofrequency
catheter ablation guided by intra cardiac echocardiography. Circulation
1994;89:1301-1305.
3. Kalman JM, Olgin JE, Karch MR, Lesh MD. Use of intracardiac echocardiography
in interventional electrophysiology. PACE 1997;20:2248-2262.
4. Kalman JM, Jue JY, Sudhir K, Fitzgerald P, Yock P, Lesh MD. In vitro
quantification of radiofrequency lesion size using intracardiac echocardiography
in dogs. Am J Cardiol 1996;77:217-220.
5. Blomstrom-Lundquist C, Olson SB, Varnauskas E. Transseptal left heart
catheterization: a review of 278 studies. Clin Cardiol 1986; 9: 21-26.
6. Epstein LM, Smith TW, TenHoff H. Nonfluoroscopic transseptal catheterization:
safety and efficacy of intracardiac echocardiographic guidance. J Cardiovasc
Electrophysiol 1998;9: 625-630.
7. Mitchel JF, Gillam LD, Sanzobrino BW, Hirst JA, McKay RG. Intracardiac
ultrasound imaging during transseptal catheterization. Chest 1995; 108:
104-108.
8. Kronzon I, Glassman E, Cohen M, Winer H. Use of two-dimensional echocardiography
during transseptal cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol 1984;4:425-428.
9. Zanchetta M, Onorato E, Rigatelli G et al. Intracardiac echocardiography
guided transcatheter closure of secundum atrial septal defect. A new efficient
device selection method. J Am Coll Cardiol 2003;42:1-6.
10. Picano E. Sustainability of medical imaging. BMJ 2004; 328: 578-580.