Alessandro
Boccanelli
Dipartimento per le malattie dell'Apparato Cardiocircolatorio
A.O. San Giovanni Roma
La struttura della rete è quella del mozzo collegato ai raggi di una ruota, quel modello "hub & spoke" che ormai è diventato familiare nel gergo di chi si occupa di organizzazione sanitaria. Quando una determinata soglia di complessità viene superata, si trasferisce la sede dell'assistenza da unità operative più semplici (spoke) a unità di riferimento più complesse (hub). L'obiettivo è raggiungere l'eccellenza clinica almeno a parità di risorse, coniugando la concentrazione dei servizi con la necessità di diffonderli per facilitare l'accesso dei pazienti. Una "quadratura del cerchio" a cui l'Associazione Nazionale dei Cardiologi Ospedalieri ha dedicato molte energie - sul fronte della gestione delle sindromi coronariche acute - in questi ultimi anni
Condizioni
fondanti la rete integrata
- Definizione dei bacini di utenza
- Descrizione dei servizi (chi fa che cosa)
- Sviluppo e mantenimento di conoscenze e capacità professionali
- Sviluppo del sistema delle comunicazioni
- Implementazione e utilizzo condiviso di linee guida e percorsi diagnostico/terapeutici
- Definizione delle autonomie e delle responsabilità (si è
parte tutti del percorso assistenziale: "eccellenza" distribuita)
- Definizione dei sistemi di rimborso e finanziamento
- Istituzionalizzazione
Oggi
in cardiologia la conseguenza del difetto di organizzazione in rete e di
comunicazione nella "filiera assistenziale" comporta ridondanza
e duplicazione di richieste di esami, inappropriatezza delle indicazioni
, uso incongruo di richieste urgenti, conflittualità e confusione
nelle prescrizioni tra le diverse figure professionali e assenza di un chiaro
riferimento per il paziente, ovvero chi tiene la fila del percorso
Le reti possono avere ambiti territoriali diversi, all'interno dei quali
va previsto un collegamento finalizzato all'individuazione dei bisogni,
alla programmazione delle attività e a favorire la raccolta, la standardizzazione
e il flusso delle informazioni da e verso gli enti preposti (normalmente
le Agenzie Sanitarie Regionali).
La cardiologia ha sviluppato un modello/documento su "Struttura e organizzazione
funzionale della cardiologia" che costituisce la base per la fondazione
delle reti integrate in questo importante settore. Se si considera che le
malattie cardiovascolari costituiscono il 45 % di tutte le cause di morte,
si comprende come il modello adottato per l'assistenza cardiologica sia
di fondamentale importanza per la salute pubblica. Molti Assessorati Regionali
e Agenzie di Sanità Pubblica stanno facendo riferimento a questo
documento per la programmazione dell'assistenza.
Le funzioni specifiche dell'area cardiologica all'interno della rete assistenziale
sono: la prevenzione ad ogni livello dai MMG alla riabilitazione; l'attività
ambulatoriale specialistica; la diagnostica strumentale non invasiva; la
degenza clinica, con letti cardiologici dedicati (ove non possibile, letti
cardiologici all'interno di altri reparti, ad esempio di medicina generale,
aree di emergenza, medicina di urgenza ecc..) e l'ospedalizzazione domiciliare;
la terapia intensiva cardiologica, la diagnostica angiografica e la cardiologia
interventistica; l'elettrostimolazione; l'aritmologia invasiva; la cardiologia
pediatrica; la cardiochirurgia; la riabilitazione cardiologica.
La rete per poter funzionare necessita di un Comitato di Coordinamento.
Questo deve essere un organismo tecnico che ha un compito molto importante
nel governo della rete: l'identificazione delle strutture di riferimento,
coordinamento e integrazione di tutte le strutture cardiologiche ospedaliere,
incluse quelle private accreditate, inserite nella rete; la partecipazione
attiva al processo di accreditamento; l'identificazione delle linee guida
nazionali e internazionali e l'adattamento di esse alla realtà organizzativa
locale; l'elaborazione dei protocolli locali; la valutazione dei percorsi
diagnostico-terapeutici e riabilitativi; la formulazione di regolamenti
dei percorsi e dei protocolli di accesso; le azioni di monitoraggio e verifica,
in particolare sull'appropriatezza delle prestazioni.
Il Comitato Cardiologico di Coordinamento predispone le strutture di rete
e i collegamenti nel rispetto di protocolli formulati in accordo con le
linee guida delle Società Scientifiche, di cui segue l'elenco: protocollo
di valutazione del dolore toracico (presso ogni ospedale della rete con
o senza cardiologia); protocollo globale di assistenza alle sindromi coronariche
acute; protocollo per le altre emergenze cardiovascolari e per l'arresto
cardiaco sul territorio e in ospedale, protocollo di accesso elettivo alla
diagnostica invasiva ed eventuale rivascolarizzazione; protocollo per la
gestione e programmazione della diagnostica e terapia delle cardiopatie
congenite (sin dall'età prenatale); protocollo per la gestione e
programmazione della diagnostica e terapia aritmologica; protocolli clinici,
strumentali, laboratoristici dei pazienti ricoverati in elezione, protocollo
di accesso e di preparazione all'intervento cardiochirurgico; protocollo
di accesso alla terapia intensiva cardiologica concordato con il 118, servizi
di pronto soccorso, medicina d'urgenza e medicina generale, protocollo per
i trasporti protetti concordati con le altre UO della rete e con il 118;
protocollo per il percorso del paziente con scompenso cronico in fase di
stabilità e in fase di destabilizzazione.
Ma a che punto siamo in Italia? In casi come quello del Veneto le autorità
sanitarie sono in fase avanzata di realizzazione, con la costituzione di
Comitati di Coordinamento, accordi tra ospedali di complessità diversa,
condivisione con le società scientifiche di linee guida e percorsi.
Mentre la rete dell'emergenza comincia a essere applicata in modo diffuso,
non è così per i pazienti cronici. Esistono comunque ormai
molte esperienze locali, per lo più a carattere sperimentale, di
collegamento ospedale-territorio anche con il coinvolgimento di infermieri
e avvalendosi di strumenti di telemedicina.